潮州市基本医疗保险医疗费用按病种

分值单价的110%作为当年度分值单价。

第十八条 年度清算时应偿付给各定点医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应偿付总额）=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额

如定点医疗机构住院统筹基金实际发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按统筹基金实际发生额的103%作为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。

年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预结算金额总额 第十九条 社会保险经办机构可向定点医疗机构拨付周转金，用于定点医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。周转金采取由定点医疗机构申请、社会保险经办机构核拨的方式办理。最高拨款额度不得超过上年度该医疗机构住院垫付资金总额的月平均值。

周转金的申请、预付、清算、回收等由社会保险经办机构在《潮州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（下称服务协议）中明确。

第二十条 年度可分配资金总额经实际分配后仍有结余的，经报市政府批准，可根据基金运行、各定点医疗机构医疗服务等情况进行二次分配。

第三章 其他结算方式

- 6 -

第二十一条 门诊医疗费用实行按项目付费的结算模式，条件具备时，普通门诊医疗费用逐步实行按人头付费的结算模式。

第二十二条 家庭医生签约服务费的结算办法另行规定。

第四章 结算管理

第二十三条 定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药，需经患者或其家属同意并签字。

第二十四条 非公立定点医疗机构医疗要统一执行本市价格行政部门规定的本市同类型、同级别的非营利性公立医疗机构医疗收费的最高限价标准。

第二十五条 定点医疗机构于每月15日前，向社会保险经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。社会保险经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月预结算金额。

第二十六条 社会保险经办机构应在服务协议中约定各定点医疗机构年度重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况等控制指标，并加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。

第二十七条 各定点医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，社会保险经办机构在每年3月底前完成上年度年度清算工作。

- 7 -

第二十八条 社会保险经办机构按比例随机抽查定点医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按照服务协议的有关规定予以扣减。

第五章 监督管理

第二十九条 各定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。

第三十条 社会保险经办机构应加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。对定点医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级社会保险行政部门报告。

第三十一条 社会保险行政部门应加强对定点医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处；属卫计、药监、价格等行政部门职责管理范围的，社会保险行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

第三十二条 卫计行政部门应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病诊断的规范和疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

- 8 -

第三十三条 市社会保险行政部门会同市卫计行政部门建立医疗卫生专家库，不定期组织专家对各定点医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第六章 附则

第三十四条 本办法所称“基本医疗费用”是指：符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，包括统筹基金起付标准部分的费用和超过统筹基金起付标准、未超过统筹基金年度最高支付限额由统筹基金与个人按规定比例共同支付的费用；不包括乙类药品、统筹基金支付部分费用的诊疗项目等费用中先由参保人按规定比例自付部分，以及超过统筹基金年度最高支付限额的费用。

本办法所称“个人自付总额”是指:基本医疗费用中统筹基金起付标准部分的费用和超过统筹基金起付标准、未超过统筹基金年度最高支付限额按规定由个人支付的费用总和。

本办法所称“垫付资金总额”是指：属基本医疗保险基金支付范围由定点医疗机构垫付的费用总和，不包括大病保险及补充医疗保险、医疗救助等不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。

第三十五条 本市按分值结算的病种、住院床日费用及分值、各定点医疗机构权重系数等指标的确定，以及本办法实施后因医疗技术、服务、费用等情况变化需要调整的，由市卫生

- 9 -

和计划生育局牵头，会同市人力资源和社会保障局、市财政局共同确定并联合公布。

第三十六条 参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非定点医疗机构就医发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到社会保险经办机构办理报销手续。

第三十七条 定点医疗机构住院基本医疗费用以自然年度作为一个结算年度，即每年1月1日至12月31日。

第八条中的 “费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。

第三十八条 本办法实施第一年，月预结算资金总额按上一年度全市各定点医疗机构住院垫付资金总额的月平均值确定。

第三十九条 本办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局、市卫生和计划生育局负责解释。

第四十条 本办法从2024年1月1日起施行，有效期5年。此前与本办法不一致的，以本办法为准。原由市人社局、市财政局、市卫计局印发的《关于印发〈潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法〉的通知》（潮人社〔2014〕60号）废止。 本办法施行前已发生但未结算的基本医疗费用，其完整年度的结算工作继续沿用原有的规定办理。

附件：《基本医疗保险病种分值确定方法》

- 10 -