潮州市基本医疗保险医疗费用按病种 分值付费结算办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步完善本市基本医疗保险支付制度，规范医疗费用结算，推动医疗服务的精细化管理，保障参保人的基本医疗保险权益，根据国家和省相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市基本医疗保险参保人（下称参保人）在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构垫付，社会保险经办机构再按本办法与定点医疗机构进行结算。
参保人在县（区）属医疗机构发生的医疗费用由所在县（区）社会保险经办机构负责结算；在市属医疗机构发生的医疗费用由市社会保险经办机构负责结算。
第三条 参保人在本市非定点医疗机构急诊住院或市外非联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由参保地社会保险经办机构负责结算并支付。
参保人在市外联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由市社会保险经办机构统一负责结算并支付后，与其参保地社会保
险经办机构进行结算。
第四条 参保人在定点医疗机构住院医疗费用的结算办法，按医疗保险有关规定执行。其医保待遇不受社保经办机构与定点医疗机构结算办法的影响。
第五条 建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则，以年度基本医疗保险基金支出预算为基础，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。
第六条 建立部门分工、协调推进、齐抓共管的工作机制。 市社会保险行政部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理工作；市财政行政部门牵头确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算、风险调剂金比例及定点医疗机构分值结算总额等指标；市卫计行政部门牵头做好定点医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作，协调推进各定点医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对定点医疗机构的监督管理；市社会保险经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。
第二章 病种分值结算
第七条 参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的办法，将参保人在定点医疗机构住院基本医疗费用的年
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度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种或住院床日费用的分值以及各定点医疗机构权重系数等进行分配结算。
参保人在定点医疗机构住院治疗，住院费用如未达到统筹基金起付标准，或是超过统筹基金年度最高支付限额后再住院的，不纳入分值结算范围。
第八条 年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金,剔除一次性趸交收入）-风险调剂金（按当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的一定比例计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算的部分）-大病保险及补充医保相关费用-医保个人账户划拨费用-家庭医生签约服务费-门诊诊查费支出-其他支出
风险调剂金按当年度基本医疗保险统筹基金的收支情况确定。月预结算资金总额按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定，其中每年年初未完成上年度清算之前的月份，月预结算资金总额按全市上年度12月份定点医疗机构住院垫付资金总额确定。
第九条 根据定点医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，建立按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准ICD-10予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固定参数对各病种确定分值。精神病患者在定点医疗机构精神病专科的住院基本医疗费用按床日
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确定分值。当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，重新确定其病种分值。（《分值确定办法》见附件）
第十条 根据各定点医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及定点医疗机构绩效考核情况，合理确定各定点医疗机构的权重系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。
定点医疗机构权重系数对应的级别，必须与定点医疗机构执行的收费标准、参保人住院起付标准及报销比例所对应的级别相一致。
第十一条 定点医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。严格按照国际疾病分类标准ICD-10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后14日内上传准确的疾病编码。不按要求使用病案首页或上传疾病编码的病例，不予结算。
第十二条 参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。
参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（按服务协议约定的其他特殊原因除外），不重复计算分值。
住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。
精神病患者在定点医疗机构的精神病专科住院时间超过一个自然年度的，以一个自然年度作为一次住院周期结算。
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第十三条 定点医疗机构有分解住院、挂床住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的2倍予以扣减。
第十四条 当月预结算分值单价=（月预结算资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和
定点医疗机构总分值＝定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数
第十五条 各定点医疗机构住院基本医疗保险费用月预结算金额（下称月预结算金额）=当月定点医疗机构总分值×当月预结算分值单价-当月定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额
当月定点医疗机构住院垫付资金总额小于月预结算金额时，按住院垫付资金总额支付给定点医疗机构；当月住院垫付资金总额大于月预结算金额的，按月预结算金额预付给定点医疗机构。
第十六条 年度结束，如各定点医疗机构住院垫付资金总额之和未达到年度可分配资金总额的,按住院垫付资金总额之和的103%作为年度可分配资金总额，但最高不超过按本办法第八条第一款计算的数额。
第十七条 当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人住院个人自付总额）÷当年各定点医疗机构总分值之和
当年度分值单价高于上年度分值单价的110%的，以上年度
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