版本号：A版 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 文件名称：危险作业许可证
安全标准化管理体系记录
进 入 受 限 空 间 作 业 许 可
安全生产部 制
证
版本号：A版 文件名称：危险作业许可证 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 进入受限空间作业许可证
编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板□已到位 □不到位 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁□已到位 □不到位 用通氧气的方法补充氧。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 □已到位 □不到位 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、□已到位 □不到位 集水坑等。 作业监护措施：救生绳（）、头灯（）。 其他补充措施。 □已到位 □不到位 □已到位 □不到位 3 4 5 6 7 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
版本号：A版 文件名称：危险作业许可证 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 进入受限空间作业许可证
编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
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编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
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编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
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编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
版本号：A版 文件名称：危险作业许可证 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 进入受限空间作业许可证
编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
版本号：A版 文件名称：危险作业许可证 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 进入受限空间作业许可证
编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
版本号：A版 文件名称：危险作业许可证 修订号：第0次修改 文件编号：AQZD07-02-JL01 进入受限空间作业许可证
编号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 分析项目 分析结果 氧含量 施工单位 设施名称 填写人 监护人（最低两人） 可燃气 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 措施确认是否到位 □已到位 □不到位 确认人签名 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁 用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒 有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、 集渣坑等。 5 6 7 8 9 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。 11 其他补充措施。 危害识别：□火灾爆炸 □压力容器爆炸 □机械伤害 □触电 □中毒 □窒息 □物体打击 □高处坠落 □起重伤害 □灼烫 □淹溺 □坍塌 □车辆伤害 施工作业负责人意见 年 月 日 现场监护人员意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： 备注：1、由安全部门存档，保存3年。
进入受限空间作业许可证
