血液净化急诊临床应用专家共识 - 图文

血液净化急诊临床应用专家共识

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定《血液净化急诊临床应用专家共识》。

1 连续性血液净化的概述

1913年，美国Johns Hopkins医学院John Jacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2 h的血液透析，开创了血液透析技术。1960年，美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念，即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。1977年，德国学者Kramer等开始利用连续性动脉－静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration，CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。1979年，Bamauer－Bichoff用连续性静脉－静脉血液滤过(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。1986年，意大利Claudio Ronco教授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤过(continuous arteriovenous

hemodiafiltration，CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。1995年，首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行，确定了CRRT的定义：采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。2004年，第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Ronco教授把CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multiple organ support therapy，MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。

2 技术原理

血液净化包括肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)、血液灌流(hemoperfusion，HP)及血浆置换(plasma exchange，PE)等。CRRT是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。RRT基本模式有三类，即血液透析(hemodialysis，HD)、血液滤过(hemofiltration，HF)和血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)。CRRT有多种治疗模式，包括CVVH、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)、连续静脉－静脉血液透析(continuous

venovenous hemodialysis，CVVHD)、连续静脉－静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)、连续性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)、配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration absorption，CPFA)、高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)、脉冲式高容量血液滤过(pulse high volume haemofiltration，PHVHF)等。每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为小分子物质(相对分子质量＜500) 、中分子物质(相对分子质量500~10 000) 和大分子物质(相对分子质量＞10 000) 。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素(60) 、肌酐(113) 、尿酸(168) ；中大分子溶质代表性毒素是β2微球蛋白(11 800) 。

血液透析(HD)：采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

血液滤过(HF)：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

血液透析滤过(HDF)：血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的

血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

缓慢连续性超滤(SCUF)：通过对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。

血液灌流(HP)：将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。

血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

配对血浆滤过吸附(CPFA)：全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混合，继而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤过器)，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。

3 血液净化在急诊的临床应用

急诊应用血液净化的目的主要有两大类，一是急性肾损伤伴或不伴有

其他脏器功能的损伤；二是非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症状态，如器官功能不全的支持、缓慢清除水分和溶质、稳定水电解质等内环境、中毒等。

3.1 急性肾损伤(AKI)

血液净化治疗AKI的指征：(1) AKI患者伴有血流动力学不稳定；(2) AKI患者伴有颅内压增高或脑水肿；(3) AKI患者伴有心功能不全；(4) AKI患者伴有高分解代谢；(5) AKI患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱；(6) AKI伴有肺水肿。

目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者，建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(slow low－effeciency dialysis，SLED)。

CRRT时置换液超滤量应达20~25 mL/(kg·h)以上，采用间断或延长RRT时，每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO－AKI诊断标准：48 h内血肌酐增高≥0.3 mg/dL(＞26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7 d之内；或持续6 h尿量＜0.5 mL/(kg·h),具体分级标准见表1。