R02-ZXSW-WI-EHS-0110-2.0
上海中西三维药业有限公司
高处作业许可证
日期： 年 月 日 No：GC 申请 部门 作业地点 申请人 作业内容 作业 时间 监护人 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止 作业 （ ）级 高度 作业人员 施工项目 负责人 安全作业风险辨识： □火灾 □爆炸 □灼伤 □触电 □中毒窒息 □高处坠落 □物体打击 □其他 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 s9 10 11 12 13 高处作业安全措施 患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神病以及其他不适于高处作业的人员，不得从事高处作业。 作业人员着装符合要求，戴好安全帽、衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋。 作业人员是否按要求佩戴安全带，高挂低用。 使用吊篮高处作业人员是否佩戴安全带和生命线。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 禁止上下交叉作业。 五级风以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。 在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超出允许浓度的烟囱及设备的场所，严禁进行高处作业。 无挂扣安全带的现场，设置生命线，生命线拉设垂度小于长度的5%。 禁止踩在彩钢板、瓦棱板等不承重的物体上作业。 使用移动脚手架，是否安装护栏，紧锁滑轮。5米以上禁用。 作业上方有电源线的是否切断电源。 是否有其他特殊作业。（类型： 编号： ） 确认结果 编制人 确认人 其他安全措施 申请部门意见： 确认人： 年 月 日 时 分 审核意见： 审批意见： 完工确认： 审核人： 年 月 日 时 分 审批人： 年 月 日 时 分 确认人： 年 月 日 时 分 此表一式三份，一份EHS存档，一份交施工单位留存，一份交申请部门留存
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填表注意事项
适用范围 凡距坠落基准面2米以上，无平台、护栏，有坠落风险的作业均为高处作业。 登高作业等级划分： 特级：30米以上；一级：15～30米；二级：5～15米；三级2～5米；非大修期间，除双休日外，作业证当天有效，超过1天的需提前3天向开发区报备。大修时，作业票有效期根据票据有效期执行。 受理部门 申请部门 申请人 EHS部 作业所在部门/车间 作业所在部门安全员或部门负责人或相关人员 作业所在部门负责人、EHS 相关负责人或安全管理人员、工程部相关负责人 作业级别 特级 一级/二级 审批人 三级 第一审批人 总经理 分管安全主要负责人 EHS部负责人 第二审批人 分管安全主要负责人 EHS部负责人 安全经理/消防安全经理 安全措施确认人 作业所在部门安全员或者负责人，或者相关人员 审核人 填表事项 第一审批人因故不在，优先升级审批。也可授权第二审批人审批。授权方式可以微信，邮件等方式授权。第一审批人择日确认。 完工确认人 安全告知人 所在部门安全员或所在部门负责人 EHS部相关人员、所在部门安全员或所在部门负责人 安全作业要求
1. 高处作业人员（包含搭设脚手架）必须佩戴安全带，安全带高挂低用。 2. 无挂扣安全带的现场，设置生命线，生命线拉设垂度小于长度的5%。 3. 阵风5级以上和雨雪天气禁止室外高处作业。 4. 高处作业必须2人以上，1人保防（监护人）。
5. 单梯不得垫高使用，使用必须有人护梯。梯子与水平面成75°的夹角，梯脚要有防
滑措施。
6. 使用移动脚手架，移动脚手架必须符合要求，必须安装护栏，紧锁滑轮。5米以上禁
止使用移动脚手架。
7. 作业人员禁止踩在彩钢板、瓦棱板等不承重的物体上进行作业。 8. 临边、洞口作业必须加设护围措施。
9. 使用座板式单人吊具必须按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》。 10. 高处安装不得使用座板式单人吊具。
11. 建筑施工按《建筑施工高处作业安全技术措施规程》（JGJ80）执行。 12. 使用吊篮高处作业按《高处作业吊篮安全规则》（JGJ5027）的规定执行。作业人员必
须佩戴安全带和生命线。 13. 安全带要符合《安全带》（GB 6095）要求。
14. 施工单位作业票交由施工人员，申请部门将作业票交由现场监护人员。
上述填表注意事项和安全作业要求内容均已知晓，并严格执行
受教育人签名 施工项目负责人： 作业人员：
现场监护人员：
高处作业许可证
