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肛周脓肿临床路径 - 图文

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肛周脓肿临床路径

一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 (一)适用对象。

第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61) 行脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01) (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生),《外科学》(人民卫生)。

1.分类

肛周脓肿根据部位的深浅分为低位(肛提肌下)和高位(肛提肌上)脓肿两类;

(1)肛提肌下方脓肿(低位脓肿)

皮下脓肿、低位肌间脓肿(括约肌间脓肿)、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。

(2)肛提肌上方脓肿(高位脓肿)

直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。

2.临床表现、查体

(1)肛门皮下脓肿:位于肛管皮下或肛周皮下间隙。 临床表现:常发生于肛门缘,脓肿一般较小,全身感染

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症状不明显。局部疼痛较重,多呈持续性和搏动性疼痛。

查体:肛旁明显红肿、硬结、触痛,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

(2)低位肌间脓肿:位于齿状线以下,外括约肌之间。 临床表现:脓肿一般不大,全身感染症状很轻,局部持续性和搏动性疼痛明显。

查体:肛缘红肿不明显,指诊肛管有肿块隆起,压痛明显,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

(3)坐骨直肠间隙脓肿:位于坐骨直肠间隙。 临床表现:脓肿围广泛且深,初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感,但不剧烈。发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。随着病情的迅速发展,继而局部症状逐渐加重,疼痛剧烈。

查体:患处皮肤红肿,双臀不对称。肛外指诊:局部硬结,压痛明显。肛指诊:患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

(4)肛管后间隙脓肿:位于肛管后深、浅间隙。 临床表现:脓液围小,局部红肿不明显。

查体:按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时,则有明显压痛。肛指诊:可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性硬结或肿块,并有明显触痛,如已化脓,则出现波动感,穿刺可

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抽出脓液。

(5)直肠粘膜下脓肿:位于直肠粘膜与括约肌之间的粘膜下间隙。

临床表现:患者自觉直肠有沉重坠胀感,排便和步行时疼痛明显、全身感染症状较明显。

查体:肛指诊时可触到直肠壁有圆形,椭圆形或条索状隆起,有触及波动感,脓肿大时不易触到上缘,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

(6)高位肌间脓肿:位于直肠下部,直肠环肌和纵肌之间的结缔组织。

临床表现:患者自觉肛坠胀感,逐渐出现胀痛,排便和行走时疼痛加重。全身感染症状较明显。

查体:肛外常无任何病症可见。肛指诊时可在肛管直肠环直肠壁上触到圆形隆起,有压痛及波动感。窥镜下可见直肠壁有圆形隆起,表面光滑或充血,糜烂,边界整齐清楚,常覆有炎性粘液,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

(7)骨盆直肠间隙脓肿:位于骨盆直肠间隙。 临床表现:全身感染症状明显,寒战、发热、乏力、头痛等,肛门局部炎症则不明显;可有直肠沉重坠胀感,排尿困难。

查体:肛指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块隆起,有压痛及波动感,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出

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脓液。

(8)直肠后间隙脓肿:位于直肠后间隙。 临床表现:患者常有直肠重坠感,骶尾部钝痛。

查体:肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛,肛指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起,有压痛,如已化脓,则出现波动感,穿刺可抽出脓液感。

3. 辅助检查

低位脓肿:肛周彩超。

高位脓肿:血常规(白细胞计数增高)、盆腔CT。有条件的县级医院可选择肛管直肠腔彩超、盆底三维MRI检查,能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生),《外科学》(人民卫生)。 行脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01)

(四)标准住院日为7-21天。 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。

2.有手术适应症,无手术禁忌症。

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3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.患者同意接受手术治疗。

5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、骶骨前畸胎瘤溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫膜异位症、肛门直肠肿瘤、阴茎海绵体炎、坏死性筋膜炎、结核、白血病、糖尿病、Founier综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周围感染的患者,不进入本路径。

(六)术前准备(术前评估)急诊入院当天。 1.必需的检查项目: (1)血常规;

(2)生化2、凝血功能、免疫组合(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)心电图、胸部X线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹腔彩超。

2. 有条件的县级医院可选择肛管直肠腔彩超、盆底三维MRI检查,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

(七)抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。结肠、直肠、阑

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尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑,或头霉素类,或头孢曲松±甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者,针对革兰阳性菌选用克林霉素(0.6g,q12h);针对革兰阴性菌选用氨曲南(1g,q12h)或者磷霉素(一日4~12g,分2~3次)或氨基糖苷类(阿米卡星0.2g,q12h)。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(1)一代推荐头孢唑啉静脉注射:

①成人:于术前0.5~1h肌注射或静脉给药lg,术后每6~8h一次,每次0.5~1.0g。

②儿童:1月以上婴儿和小儿每日按体重25~50mg/kg,分3~4次给药。

③肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时,可按正常剂量给药。肌酐清除率为35~54ml/min时,每8小时0.5g;肌酐清除率为11~34ml/min时,每12小时0.25g;肌酐清除率小于10ml/min时,每18~24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g;

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;

⑤使用本药前须进行皮试。

(2)二代推荐头孢呋辛钠静脉注射:

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①成人:1.25g/次,一日2~3次;

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75~1.5g;肌酐清除率10~20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;

④使用本药前须进行皮试。 (3)头孢曲松钠静脉滴注: ①成人:1g/次,qd;

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

(4)预防性用抗菌药物使用时间:为皮肤、黏膜切开前0.5~1小时或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1500ml,术后应追加一次。总预防性用药时间一般不超过24小时,必要时可延长至48小时。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培

..

养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。

(八)手术日为入院当天。

1.麻醉方式:椎管麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全身麻醉。

2. 低位脓肿行脓肿切开引流术或Ⅰ期根治术。 高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。 3.留取脓液标本送细菌培养和药敏,必要时脓肿壁组织标本送病理(术后半小时中性福尔马林固定)。

(九)术后住院恢复7-21天。

1.局部麻醉患者术后即可普通饮食,半小时后可下床活动。

2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者,术后去枕平卧、禁食水6小时,补液治疗;术后6小时可下床活动,可进流食。

3.每天伤口换药1-2次,创面较深时,放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条,并保持引流通畅。

4.术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药(栓剂、

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膏剂、洗剂)、口服药和物理治疗等。

5.术后异常反应处理:

(1)疼痛处理:酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等;

(2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸或导尿; (3)伤口渗血处理:纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。

(4)排便困难:普食基础上增加水份及膳食纤维摄入,口服软化大便药物,开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛,必要时清洁灌肠;

(5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药;

(6)术后继发大出血的处理:局麻下缝扎止血、电凝出血点等,出现几率低;

(7)其他处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。 (十)出院标准。

1.生命体征平稳,无需要住院处理的并发症和/或合并症。

2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅,无明显水肿、出血。

(十一)变异及原因分析。

1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

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2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。

(十二)参考费用标准: 4000-6000元

二、肛周脓肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61)

行肛周脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01)。

患者: 性别: 年龄: 门诊号:住院号:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-21天 日期 诊 疗 工 □下达手术医嘱、提交手术通知单 入院第1天 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 住院第2天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊,完成上级医师查房记录 □完成术前评估 □完成术前讨论,确定手术方式 □向家属交待病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □24小时完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况,必要时留置导尿 住院第3天 (手术日) □完成手术治疗 ..

作 □麻醉医生查看病人,签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱: □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱: □血细胞分析 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR胸部 □肝功能A □肾功能 □血糖 □血脂A □电解质 ○ 纤维肠镜检查 ○肝胆胰脾及腹腔彩超 ○肛周彩超 □免疫九项 长期医嘱: □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱: □拟定于明日在会诊麻醉下行肛周脓肿切开引流术 □明晨禁食水 ○ 开塞露 40ml 纳肛 夜间 (术前)长期医嘱: □肛肠科护理常规 □二级护理 ○半流质饮食 ○禁食水 □陪客一人 (术前)临时医嘱: □补液:葡萄糖氯化钠注射液500ml Ivgtt st ○ 头孢呋辛钠皮试( ) ○ 0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1.25 皮试用 st (术后)长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 ○一级护理 ○二级护理 ○三级护理 ○半流质饮食 ○禁食6h后改流质 □陪客 ○ 吸痰prn ○ 吸氧prn □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ..

◎ 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎ 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 1盒 ○ 保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 (术后)临时医嘱: ○局麻后护理常规 ○腰麻后护理常规 ○全麻后护理常规 □去枕平卧位6H □测血压qh X 6次 □去枕平卧6h ○ 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○曲马多0.1 肌注 st 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □入院护理评估 □执行医嘱 □饮食指导 □戴腕带 ..

□完成各项入院检查的护理操作。 □完成各项术前准备工作。 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测。 □交待术前沐浴更衣,取下饰品等各项注意事项。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □交接病人,检查生命体征及用药情况。 □术前中医情志疏导、健康教育。 □晨晚间护理、夜间巡视 □进行流质饮食 □术前宣教及心理护理,消除患者恐惧、□健康咨询 □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □健康咨询 稳定情绪 □病房床边交接 □饮食指导 □术前与手术室病人交接 □铺麻醉床 □术后与手术室病人交接 □术后宣教、心理护理 □执行术后医嘱、正确给药 □术后饮食指导,食流饮食 □监测生命体征 □引流管接袋及观察 □按医嘱测量血压 □观察伤口敷料情况 □观察大小便情况 □无 □有,具体原因: 1. 2. 变异 记录 □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 □为必选项目;○为可选项目;◎为该组仅选一项

..

日期 诊 疗 工 作 住院第4日 (术后第1日) □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 住院第5日 (术后第2日) □医师查房,观察切口情况 □评估疼痛程度 □询问排便情况 □术后换药,每日1~2次 住院第6-20日 (术后第3-17日) □医师查房,观察切口情况 □观察手术伤口情况 □术后换药,每日1~2次 □术后3天复查血常规 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流质饮食 □陪客一人 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流质饮食 □陪客一人 □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎ 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎ 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1片 po prn □注意切口疼痛及渗出 ○ 乳果糖口服液10ml po tid ○高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid 1盒 ○肛门部理疗 bid(红外线治疗、照射治疗等) 临时医嘱: ○ 特大换药×1次 ○ 开塞露 40ml 纳肛 st ○ 肥皂水500ml 灌肠 st □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 重 点 ◎ 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 医 嘱 ◎ 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1片 po prn ○ 保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 ○ 乳果糖口服液10ml po tid 1盒 临时医嘱: ○ 开塞露 40ml 纳肛 st ○ 肥皂水500ml 灌肠 st ○曲马多0.1 肌注 st ○ 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ..

□抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎ 盐酸左氧氟沙星 0.3 200mlIVgtt qd ◎ 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片 1片 po prn □5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2 IVgtt qd □注意切口疼痛及渗出 ○乳果糖口服液10ml po tid ○高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid○ 肛门部理疗 bid(红外线治疗、照射治疗等) 临时医嘱: ○ 特大换药×1次 ○ 开塞露 40ml 纳肛 st ○肥皂水500ml 灌肠 st ○ 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○ 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○ 曲马多0.1 肌注 st 护 理 工 作 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 变 异 记 录 □无 □有,具体原因: 1. 2. □观察患者创面及排便情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导,食具有润畅通便作用的食物 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察伤口敷料及疼痛情况 □健康咨询 ○ 曲马多0.1 肌注 st □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察伤口敷料及疼痛情况 □二级护理 □健康咨询 □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名

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日期 住院第21日(出院日) □确定患者可以出院 □完成出院记录 诊 疗 工 作 □向患者交代出院注意事项及随诊方案 □填写医疗保险相关资料(必要时) □通知出院处 □开具出院小结 □开具出院带药 长期医嘱: 重 点 医 嘱 □停止所有长嘱 临时医嘱: ○高锰酸钾片1:5000便后坐浴X 1盒 ○克林霉素磷酸酯胶囊 0.3 po Tid X 2盒 □今日出院 □指导患者术后康复 □交待出院后注意事项,进行出院健康宣教 □指导出院带药服法 护 理 工 作 ..

□协助办理出院手续 □二级护理 □健康咨询 □床单位终末消毒 □无 □有,具体原因: 1. 2. 变 异 记录 护士签名 医师签名

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肛周脓肿临床路径 - 图文

肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61)行脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生),《外科学》(人民卫生)。1.分类肛周脓肿根据部位
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