食品生产许可证注销申请书

食品生产许可证注销申

请书

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

食品生产许可证注销申请书

食品类别： 类别名称： 企业名称： 联系电话： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日 江苏省食品药品监督管理局印制

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

一、申请企业基本情况 企业名称 住??所

生产地址 营业执照注册号 发证机关 证书编号 许可品种明细 省(区、市)?? 市(地)?? 区(县)??? 乡(镇)?? 路(街道)?? 号 社会信用代码（身份证号码） 发证日期 有效期 二、注销原因 注销情况 说明 其他需要 说明的情况 三、提交的文件资料目录 序号 1 2 文件资料名称 页数

3 4 5 发证机关处理意见 处理意见 经手人（签字）：?? ??????? 年? 月? 日 (盖章)