..
. .下载可编辑
医术渊源的相关证明材料（A4纸复印后装订此处）
. .
..
现场辨识中药申报表
申请考核人： （签字并按手印）
常用方剂 1 常用药物 常用方剂 2 常用药物 常用方剂 3 常用药物 常用方剂 4 常用药物 常用方剂 5 常用药物 常用方剂共 方 汇是否使用中药 □ 否 ，□ 是。 总 如有，常用药物 味，填入常用药物表，以备现场辨识考核和执业监督检查使用。 . .下载可编辑 . .
..
是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核和执业监督检查使用。 （一）常用药物表 序号 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 序号 1 6 中药 名称 中药 名称 序号 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 52 57 62 67 72 77 82 87 92 97 序号 2 7 中药 名称 中药 名称 序号 3 8 13 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98 序号 3 8 中药 名称 中药 名称 序号 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94 99 序号 4 9 中药 名称 中药 名称 序号 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 序号 5 10 中药 名称 中药 名称 （二）毒性药物表 . .下载可编辑 . .
..
11 16 . .下载可编辑 12 13 14 15 17 18 19 20 . .
..
从事中医医术实践活动满五年证明表
（1）县级中医药主管部门证明 证明容： 联系人： 联系方式： （盖章） 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明 证明容： 联系人： 联系方式： （盖章） 年 月 日 注：（1）和（2）可任选一项或两项均提供，证明容主要包括考生从事中医医术实践活动时间、擅疗病证、既往医疗行为安全情况及疗效等。
. .下载可编辑 . .
精深中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总情况
