河北省企业技术中心（认定/评价）评估问卷
填表说明：
1.以下所有信息烦请贵司认真填写，以便我司准确评估贵司资质，有利于后期针对性辅导，
增加贵司申报通过率。本问卷仅用作分析申报工作，我公司将对所有内容保密。 2.填写注意事项：请在符合的选项上打“√”或填写在相应空白位置（可多选）。
3.为保证信息的真实性，以便后期我司更好的服务于贵企业，此表只能由贵企业自身相关
人员填写，其它人员不能代填。
一、企业基本信息*
1.企业名称：__________________________ 成立时间（营业执照）：_________年 企业注册地： _________省（自治区、直辖市）_________市_________区
企业纳税地： _________省（自治区、直辖市）_________市_________区 是否高新技术企业： A.是 B.否
企业商标名称： ，商标注册类别 ，商标下证日期 2.企业登记注册类型为：
A.国有企业 B.内资有限责任 C.内资股份有限 D.港澳台投资企业 E.外商投资企业 F.内资私营企业 G.内资集体企业 H.内资联营企业 3.企业所属领域或行业为：
贵企业主要经营范围及主营产品：_____________________________________ 4.企业是否存在安监、税务、人社、环保、质监等归口各类处罚，是否存在法人及企业失信行为，是否存在项目逾期未验收或验收未通过情况： A.是 B.否 若有，请写出具体处罚内容：
（1）处罚名称为： （2）处罚归口为： （3）处罚时间为：
（4）企业是否已按要求进行整改： （5）其他：
二、企业近三年的经营活动情况*（企业未发生有关活动的请填“N”）
项 目 主营业务收入（万元） 税前利润总额（万元） 纳税总额（万元） 年度期末固定资产总额（万元） 是否能提供普通年度审计报告 2017年 2018年 2019年 企业当年受理的专利数量（个） 研究与试验发展经费支出（万元） 是否有因偷税、骗取出口退税等税收 违法行为受到行政、刑事处理 是否有走私及其他违反进出口监管规 定的行为
三、企业技术中心情况
1.公司研发机构级别：（ ） A.国家级 B.省级 C.市级 （认定时间： 年） 2.公司研发机构类型：（ ）
A.企业技术中心 B.工程实验室 C.工程技术研究中心（技术创新中心）
D.工程研究中心 E.其他（请说明）： 3.公司是否设有博士后工作站：（ ） A.是（设立时间： 年） B.否 4.公司是否设有院士工作站：（ ） A.是（设立时间： 年） B.否 5.企业总人数： 人；技术中心人数： 人；高级工程师 人
企业信息评价表（以下表格需要填写2019年数据） 一级 指标 二级 指标 三级指标 企业专职研发人员数 企业研究与试验发展人员占职工人数的比重 研发费用支出占主营收入的占比 全职在技术中心工作获得国家、省、部和计划单列市、市等政府部门认定的有突出贡献创新队伍的专家数 建设 全职在技术中心工作的享受国家、省、部和计划单列市、市专项津贴的专家数 技术与人才 全职在技术中心工作的在站博士后、博士、硕士人数 外部专家人数 企业技术开发仪器设备原值 创新条件建设 科研办公用房 市级以上研究平台数 通过国家和省级认证的实验室数 技术积累储备 研发周期三年及以上项目数占全部项目数的比重 企业拥有的全部有效发明专利数 单位 个 % % 人 人 人 人 万元 平米 台 个 % 项 市级: 省级: 企业指标 能否提供证明材料,请具体说明 企业拥有的省名牌产品或驰名著名商标数 近三年成果转化的项目 近三年承担研究政府科技项目数量 一级 指标 二级 指标 三级指标 当年完成的新产品新技术新工艺开发项目数 当年受理的专利申请数 ——其中当年受理的发明专利申请数 产出与技术创新效益 产出 最近三年主持和参与制定的国际、 国家、行业标准、团体标准数 论文和出版专著 获得国家、省、市科学进步奖 产学研合作项目 其他科技类奖励 单位 项 项 项 项 个 项 项 企业指标 能否提供证明材料 项 项 项
日期： 年 月 日
河北省企业技术中心(评价)评估问卷
