ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南要点
美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了“成人室上性心动过速（SVT）管理指南”。新指南覆盖了除房颤以外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS心动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。本文就指南中有关SVT患者的临床评估、药物治疗原则以及常见的不适当的窦性心动过速(IST)、房室结折返性心动过速和房室旁路的管理策略进行介绍。 1. SVT患者的评估
SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始心电图描记之前，常见能提示SVT的症状。SVT患者发生晕厥较罕见，常见的症状是头晕目眩。在心动过速和窦性节律期间获得的12导联心电图可能揭示心动过速的病因。对于描述之前而不是现在存在心悸症状的患者，静息心电图可以识别预激综合征，初诊医生应将患者及时转诊给心脏生理专家。对于出现SVT的患者，12导联心电图有助于识别心律失常的机制（图1）。
2．SVT患者的药物治疗原则 2.1急救治疗
推荐使用迷走神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救治疗方案。
若SVT患者血流动力学不稳定，且迷走神经刺激与腺苷治疗均不奏效或不可行，推荐使用同步电复律治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。 若SVT患者血流动力学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕米是一种可行的急救治疗手段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。 2.2后续治疗
对于有症状的SVT患者，同时窦性心律时无心室预激表现，推荐口服
β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米 (推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。 电生理检查和消融治疗有助于SVT的诊断，而且也是一种潜在的治疗方案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
SVT患者应接受一定的临床教育，学会如何正确自我迷走神经刺激治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。
对不存在结构性心脏病及缺血性心脏病、不准备行消融治疗的症状性SVT患者，氟卡尼和普罗帕酮治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)。 对不准备行消融治疗的症状性SVT患者，索他洛尔可能是合理的(推荐等级Ⅱb，证据等级B-R)。
如果β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、氟卡尼及普罗帕酮治疗无效或有禁忌，多非利特可能是合理的(推荐等级Ⅱb，证据等级B-R)。 如果β受体阻滞剂、地尔硫卓、多非利特、维拉帕米、氟卡尼及普罗帕酮治疗无效或有禁忌，可考虑使用胺碘酮 (推荐等级Ⅱb，证据等级C-LD)。 对不准备行消融治疗的无预激的症状性SVT患者，口服地高辛可能是合理的(推荐等级Ⅱb，证据等级C-LD)。 3．不适当的窦性心动过速(IST)的治疗
IST被定义为生理原因不能解释的窦性心动过速。这个定义的关键是存在相关的症状如虚弱、疲劳、头晕和不舒服的感觉如心跳加速。IST的预后通常是良性的，治疗目标主要是缓解症状。治疗IST是困难的，应该认识到降低心率可能不能缓解症状。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的治疗往往是无效的，或者患者不能耐受心血管的不良反应如低血压。改良窦房结的射频消融术可以减慢窦性心率，急性成功率76％~100％，但复发率
较高。考虑到消融治疗的中度获益和潜在的严重危害，窦房结改良术仅考虑在症状明显且药物治疗效果不佳的患者中应用，且应告知患者消融的风险可能超过它的获益。
4．房室结折返性心动过速(AVNRT)的治疗
AVNRT通常出现在没有结构性心脏病或缺血性心脏病的年轻成年人，大于60％的病例是女性。AVNRT的急性治疗流程参见图2， 后续管理流程参见图3。
5. 显性和隐匿性房室旁路的治疗
房室旁路的传导可以是顺向、逆向或两者兼而有之；并且可以与几种不同的室上性心律失常有关。一些顺向传导旁路可能使患者有发生心脏性猝死的风险。
5.1症状明显的显性或隐匿性房室旁路的管理
顺向性房室折返性心动过速（AVRT）的急性治疗流程参见图4，顺向性AVRT的持续管理流程参见图5。
5.2无症状预激综合征的管理
对于无症状的预激患者，窦性心律下运动试验时出现显性旁路的传导
突然脱落（推荐等级I，证据等级B-NR），或心电图和动态监护时预激间断脱落（推荐等级I，证据等级C-LD），均有助于判断患者旁路快速前传的风险较低。行电生理检查评估心律失常发生风险是合理的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。如果电生理检查提示心律失常发生风险高（包括房颤伴旁路快速前传），导管消融旁路是合理的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。如果预激影响了特殊职业（如飞行员），导管消融旁路是合理的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。仅进行临床观察，而不行进一步评估或治疗是合理的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。
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