本表仅供中国科大2012年秋季入学MBA考生申请提前复试使用
2012年入学MBA考生提前复试申请表
一、申请承诺书
本人了解本表及所附材料仅作为申请中国科学技术大学2012年入学 MBA提前复试的预审材料，须经中国科大MBA复试资格审查小组审核并同意，方可取得复试资格。
本人承诺：所提交材料及其内容均真实、准确、完整。我知道任何虚假信息将导致取消复试资格、学籍等严重后果。我愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签名）：
申请时间：20 年 月 日
二、基本信息
姓 名 工作单位及职务 工作电话 最后学历 移动电话 身份证号 （贴照片） 工 龄 取得时间 最后学位 拥有丰富的企业经营管理经验，业绩突出，且具备下列条件之一者，可以申请提前面试： （1）研究生毕业后工作3年或者本科毕业后工作6年或者专科毕业后工作10年及其以上者（至2012年8月31日）。 （2）在大型企业担任中层及其以上管理职务或者在中小型企业担任高层管申请理由理职务（附任职文件或证明、企业组织结构图、人力资源部门联系电话，上一年度企业年审报表、税务部门纳税证明，并加盖公章）。 （3）获得地市级以上奖励或荣誉，或者有重大发明或专利（附证书原件及其复印件）。 （4）在某一领域有特殊或突出贡献（附详细资料和证明）。 注：请在选项前打勾 第 1 页 共 8 页
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□ 同意参加提前复试 资格评定 小组意见 □ 不同意参加提前复试 组长签名： 日期： 三、教育/培训背景
就读时间 就读院校/培训单位 就读专业/培训项目 学习简历（本专科起） 是否获得辅修证书？ 需提供附件材料 在校期间是否受过处分（请说明） 工作简历现在工作情况 □ 是 □ 否 毕业证书、学位证书、结业证书、辅修证书（所有附件材料均需提供原件及其复印件）
四、工作背景
工作时间 工作单位 担任职务 单位 名称 公司性质 单位 概况 所属行业 工作 年限 管理工作年限 公司规模（去年营业额） 职务名称 担任 职务 工作职责 下属人数机构和人数 第 2 页 共 8 页
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年薪水平 薪资 状况 月薪水平 股权或其他收入 附件材料 1.人业绩报告；2.所在单位组织结构图。
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五、创业经历和海外经历
公司名称 创业经历 创业时间 去年营业额 时间 海外经历 （学习或工作三个月以上） 国家 学校或单位 内容 个人股份（％） 需提供附件材料 本人创业，需提交公司最近一年的年审报表和营业执照； 海外学习三个月以上者需提交相关学校证明和签证护照； 海外工作三个月以上者需提交相关单位证明和签证护照。 （所有附件材料均需提供原件和复印件） 六、获奖、职业水平和公益活动
获奖时间 奖励/荣誉（地市级以上） 获奖内容 颁奖单位 证书名称 职业水平 颁发时间 颁发单位 公益活动（如见义勇为、捐助、无偿献血等） 名称 时间 颁发单位 需提供附件材料 所有附件材料均需提供原件及其复印件）
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自述短文（自命题，字数在1000字以内）
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