附件2：
特种设备安全监察员申请表
申 请 人： 工作单位： 申请日期：
王召
（印章）
国家质量监督检验检疫总局制
姓 名 职 务 王召 科员 23118219身份证编号 8901066630 电 话 申请类别 学 历 所学专业 1511428035 照 1 A类安全监察 片 员 所在省、市、辽宁省葫芦县（区） 岛市兴城市 所在区（县） 毕业学校 工作单位 所在部门 兴城市 沈阳化工大学 本科 热能与动力工程 辽宁省葫芦岛市兴城市质量技术监督局 安全监察科 2年 从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限 通信地址 时间 2012年-至今 序号 1 2 项目 行政执法证 辽宁省兴城市河东路69号 工 作 简 历 工作单位 辽宁省兴城市质量技术监督局 持证情况 有效日期 至2024年 审批机构 邮政编码 125100 职务 科员 证书编号 安全监察员2017年10月证（B类） 24日 国家质量技术监督检验060140218 检疫总局 辽宁省质量2311821989技术监督局 01066630 奖 惩 情 况 奖惩主要内容 序号 奖惩日期 培 训 情 况 培训内容 培训时间（学时） 培训单位 培训成绩 奖惩机构 （印章） 工作单位意见 日期： 省级监察机构 （印章） 意见 日期： 备注 说明： 1．填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等）。 2．填写毕业学校、工作单位请用规范全称。
3．申请类别，填A（承压、机电）类或B类。申请B类的申请人，应在培训情况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。
4．持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。 5． 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局
6．递交申请书时，请附学历证明复印件，另交一寸近期免冠彩照两张。 如有其它需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。
特种设备安全监察员(A类)考试申请表
