主营营业场所 间面积名称 备注 2数 （m） 房间 清洗消毒间 用房组成 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 名称 兼营营业场所 间面积数 （m2） 备注 空调通风设施 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量 Kv m3xh m4/h/人 完全式中央空调系统（ ） 不完全式中央空调系统（ ） 局部式空调系统（ ） 新风系统（ ） 回风系统（ ） 排风系统（ ） 蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称： 用途 池水消毒 消毒柜 [远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）] 用途 一次性用具 种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ） 其它（ ） 公共用具消毒设施
经办人（委托代理人）证明
委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：
年 月 日
卫生管理组织名单
组长： 成员：
专兼职卫生管理员任命书
今认命 为无棣县 管理员，负责该场所的卫生消毒日常管理工作.
年
专职卫生月 日
公共场所卫生许可首次申请服务指南（定稿） - 图文
