附件1
银川市建筑施工安全文明标
准化示范工地
申 报 表
工程名称： 申报单位： 申报时间：
银川市住房和城乡建设局
工程名称 开工日期 工程地址 拟竣工日期 工程造价 工程规模及概况 单位名称 施工 单位地址 单位 资质及等级 法定代表人 单位名称 监理 单位 单位地址 资质等级 法定代表人 单位名称 建设 单位 单位地址 项目负责人 建 项目负责人签字： 设 单 位 （公章） 意 年 月 日 见 电话 项目经理 电话 专业类别 项目总监 电话 申 请 单 位 意 见 企业主要负责人签字： （公章） 年 月 日 施工各阶段评价： 工程项目 安全生产自我评价情况 综合评价： 监 理 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 工程项目 安全监督 管理机构（部门）意见 （盖章） 年 月 日 银川市住 房和城乡 （盖章） 建设局意 见 年 月 日 附件2
银川市建筑施工安全文明标准化示范工程
自评得分表
项目名称及分值 总计得分（满分100分） 安全 管理 （10分） 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 文明 施工 （15分 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 施工机具（5分） 施工单位 申报意见 监理单位 建设单位 项目经理签字： 总监理工程师签字： 业主代表签字：
年 月 日 年 月 日年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 专职安全员 结构/层数 / 工 程 概 况
业主代表 总监理工程师 安全生产许可证号 联系电话 安全生产考核证号 安全生产考核证号 建筑面积 形象进度 JGJ59-2011验评得分汇总表
项目名称及分值 总计得分（满分100分） 安全 管理 （10分） 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 文明 施工 （15分 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 施工机具（5分） 存在主要问题： 验评人员签字： 被评审单位意见 专家意见 主管部门意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日
建筑施工安全文明标准化示范工地申报表
