动 物 防 疫 条 件 审 核 表
编号： 单位（个人）名称 场1.大型养殖场所 □ 2.种用、乳用动物养殖场所 □ 所 3.家禽孵化场所 □ 4.动物隔离饲养场所 □ 类 5.动物屠宰加工场所 □ 6.动物储运、中转、交易、拍卖、展览场所 □ 别 7.动物产品经营、加工、贮藏场所 □ 8.动物诊疗场所 □ 9.动物源性致病微生物使用保存场所 □ 10.动物和动物产品无害化处理场所 □ 提1.书面申请报告 □ 2.场所平面图 □ 交 3.场所位置图 □ 4.兽医技术人员资格证书复印件 □ 材 5.屠宰线工艺流程图 □ 6.无害化处理工艺流程图 □ 料 7.从业人员健康证复印件 □ 8.空气处理工艺流程图 □ 9.环保部门审核意见 □ 10.保存使用菌（毒、虫）株名录 □ 地址 邮编 生产经营范围 电话 动物防疫负责人 类别 初次□ 延长□ 变更□ 以上填报属实，请审查核准。 申请单位（个人） 法人代表签字 ： （单位印章） 年 月 日 技评术 审 组见 意 组长签字： 年 月 日 大 窗口厅 意见 （单位印章） 负责人签字： 年 月 日 审 意见定 主管领导签字： （单位印章） 年 月 日 发 证 日 期 及 签字 年 月 日 领证人签字： 动物防疫合格证编号 1
填 写 说 明
1.“编号”由审核机关填写。格式为：京＋区（县）名称第一个字＋年份后两位＋三位编码。如：京密03001。市级编号格式为：京＋年份后两位＋三位编码。
2.“单位（个人）名称”由申办单位（个人）如实填写。 3.“场所类别”一栏设有10个选择项，申办单位（个人）根据生产经营种类在对应的选择项后划“√”，可以多选。 4.“提交材料”一栏设有10个选择项，申办单位根据生产经营种类的不同需要提交不同材料。
◎10类场所都必须提交材料1、2、3、6、及工商预先核准名称通知书。
◎属于第1、2类场所另需提交材料4。 ◎属于第5类场所另需提交材料5。
◎属于第2、4、5、7、8类场所另需提交材料7。 ◎属于第9类场所另需提交材料8、10。 ◎属于第1、5类场所另需提交材料9。 5.“地址”一栏填写具体的生产经营地址。
6.“类别”一栏设有两个选择项，属于第一次办理动物防疫条件审批的，在初次后划“√”，属于《动物防疫合格证》到期，申请延长的，在延长后划“√”，属于变更法定代表人的，在变更后划“√”。
7.申请单位（个人）应在申请表指定位置签字或盖章。 8.“审核意见”、“审定意见”、“发证日期”、“动物防疫合格证编号”等项目，由审核机关填写。 9.动物防疫合格证编号规则
市级编号格式：京＋动防（合）字第＋（年份后两位＋三位编码）号。如：京动防（合）字第（03001）号 区（县）编号格式：京＋区（县）名称第一个字＋动防（合）字第＋（年份后两位＋四位编码）号。如：京密动防（合）字第（030001）号。
10.本申请表一式两份，申办单位（个人）和审核单位各保存一份。
11.《动物防疫合格证》有效期二年，需要延长的应于期满30日前申请延长。
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动物防疫条件审核表
