第二十四章 自身免疫性疾病及其免疫检测
自身免疫耐受：正常情况下，机体能识别“自我”，对自身的组织细胞成分不产或仅产生微弱的免疫应答，是维持机体免疫平衡的重要因素。
自身免疫：在某些情况下，自身耐受遭到破坏，机体免疫系统对自身成分发生免疫应答。其发生是机体免疫系统产生了针对自身成分的自身抗体或自身反应性T淋巴细胞，又称为致敏T淋巴细胞（以下简称致敏T细胞）。由自身免疫应答引起的疾病称为自身免疫性疾病（AID）。 第一节 概述
当机体免疫系统受某些内因、外因或遗传等因素作用产生针对自身正常或变性的组织、器官、细胞、蛋白质或酶类等自身抗原发生免疫应答，导致自身组织器官损伤或功能障碍所致的疾病称自身免疫性疾病（简称自身免疫病）。自身免疫性疾病患者体内有针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的自身抗体，是疾病诊断中的重要标志。
一、自身免疫性疾病的分类
按受累器官组织的范围将自身免疫性疾病分为器官特异性和非器官特异性两大类。器官特异性自身免疫性疾病是指病变局限于某一特定器官或组织，可以检出对该组织器官成分特异的自身抗体或致敏T淋巴细胞。非器官特异性自身免疫性疾病是指侵犯多种组织器官或系统的一组疾病，可检出对多种器官或组织成分的自身抗体或致敏T淋巴细胞。
二、自身免疫性疾病的共同特征 1.可以有诱因，也可以无诱因，但多数病因不清。 2.患者以女性居多，并随年龄增加发病率有所增加。
3.有遗传倾向，已发现有些特定基因与自身免疫病的发病有密切关系。 4.疾病的重叠现象，即一个患者可同时患一种以上自身免疫病。 5.免疫抑制剂治疗多可取得较好的疗效。
6.血清中有自身抗体或体内有针对自身组织细胞的致敏T淋巴细胞。自身抗体在不同的自身免疫病中有交叉和重叠现象。部分疾病有相关的特征性自身抗体。
7.一般病程较长，多迁延为慢性。病程中病情发展和缓解常反复交替，病情的严重程度与自身免疫调节紊乱程度密切相关。
8.病理损伤的局部可发现有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润。
第二节 自身免疫性疾病与免疫损伤
发生自身免疫病的关键是机体产生了针对自身组织成分的自身抗体和致敏T淋巴细胞，并在体内发生了自身免疫应答，导致自身组织细胞的损伤。
一、自身抗原
生物、物理、化学因素引起的自身组织细胞结构与成分发生改变，并能引起机体免疫系统针对这些自身组织细胞成分产生免疫应答反应的抗原物质称为自身抗原。 （一）隐蔽抗原的释放
体内某些组织成分，如精子、眼内容物、脑等，在正常情况下从未与免疫细胞接触过。因手术、外伤、感染等原因破坏隔绝屏障，便与免疫系统接触。如自身免疫性交感性眼炎。
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（二）自身成分的改变
自身成分在受到物理因素（如冷、热、电离辐射）、化学因素（如药物）或生物因素（如细菌、病毒等）作用后，其抗原性发生变化。改变的自身成分刺激免疫系统引起自身免疫应答。
如变性的IgG可刺激机体产生抗变性IgG抗体（类风湿因子），并与抗变性IgG抗体结合形成中等大小的免疫复合物，沉积于关节滑膜上，引起类风湿关节炎。临床上使用某些药物后，可改变血细胞表面抗原性，引起自身免疫性溶血性贫血或粒细胞减少。 （三）共同抗原引发的交叉反应
某些细菌、病毒与正常人体某些组织细胞上有相类似的抗原决定簇，针对这些细菌、病毒抗原决定簇产生的自身抗体和致敏淋巴细胞可与自身组织细胞发生交叉反应，引起自身免疫性疾病。
如A型溶血性链球菌的多种抗原蛋白与人心肌内膜和肾小球基底膜有共同抗原。柯萨奇病毒感染激发的免疫应答可攻击胰岛的β细胞引起糖尿病。
二、免疫调节异常
（一）淋巴细胞旁路活化 识别外来抗原载体决定簇的Th细胞能被激活发生反应，故外来抗原可辅助B细胞产生免疫应答，即称为Th细胞旁路活化，从而引发自身免疫应答。
（二）多克隆刺激剂的旁路活化 某些多克隆刺激剂如EB病毒和超抗原，可激活处于耐受状态的Th细胞或者直接向B细胞发出辅助信号刺激其产生自身抗体，引发自身免疫应答。 （三）辅助刺激因子表达异常
免疫活性细胞的激活，除与抗原肽识别外，还须有两细胞间辅助刺激因子的相互作用。如APC表面辅助刺激因子的异常表达，便可激活自身免疫应答的T细胞。 此外，Th1细胞功能亢进可促进某些器官特异性自身免疫病的发展，如1型糖尿病（DM1）和多发性硬化症（MS）。Th2细胞功能过高，易活化B细胞产生自身抗体，介导某些全身性自身免疫性疾病，如SLE的发展。
（四）自身致敏T细胞与自身抗原应答
T淋巴细胞被自身抗原致敏，当再次遇到相同的抗原时，发生的免疫应答反应可引起自身组织细胞损伤。常见的致敏T淋巴细胞主要有两类：①CD4Th1细胞；②CD8CTL细胞。
1.CD4+Th1细胞 当CD4+Thl细胞再次遇到并识别带有靶抗原的靶细胞时，可释放多种细胞因子，如IFNγ、IL-2、IL-3、TNFβ、GM-CSF等。趋化性细胞因子可使单核-吞噬细胞聚集在抗原存在部位。在IFNγ作用下单核-吞噬细胞活化，释放溶酶体酶等炎症介质引起局部炎症。TNFβ活化巨噬细胞，产生TNF-α，可直接对靶细胞及其周围组织细胞产生细胞毒作用，并促进单核细胞和白细胞聚集于抗原存在部位，产生以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的免疫损伤的炎症。 2.CD8+CTL细胞介导的细胞毒作用
CD8+CTL细胞识别靶细胞表面相应靶抗原后，可直接向靶细胞释放穿孔素和颗粒酶等介质，导致靶细胞溶解破坏，或诱导靶细胞表面表达Fas，后者与CD8+CTL表面的FasL结合，导致靶细胞凋亡。
三、遗传因素
人类的自身免疫性疾病常有家族遗传倾向。
DR3：重症肌无力、系统性红斑狼疮（SLE）、胰岛素依赖型糖尿病。 B27：强直性脊柱炎。
DR4：类风湿关节炎、寻常性天疱疮。 DR5：桥本甲状腺炎。
HLA-Ⅲ类基因中补体C4基因的缺失、Fas/FasL的基因缺陷：SLE。
第三节 常见的自身免疫性疾病
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由于病理性的自身免疫应答可发生在体内任何组织器官，临床上常以病理损害的机制来区分各类自身免疫性疾病，而许多自身免疫性疾病与超敏反应的发生密切相关，因此，可分为由Ⅱ型超敏反应引起的自身免疫性疾病，由Ⅲ型超敏反应引起的自身免疫性疾病及由T细胞对自身抗原应答引起的自身免疫性疾病。
一、由Ⅱ型超敏反应引起的自身免疫性疾病
自身抗体（IgG、IgM类）与相应的自身组织细胞表面的抗原结合后，可通过四条途径破坏细胞：①激活补体，形成攻膜复合体，最后溶解细胞；②通过Fc和Cab调理促进巨噬细胞吞噬破坏靶细胞；③通过ADCC作用破坏靶细胞；④刺激淋巴细胞功能的异常表达。常见由Ⅱ型超敏反应引起的自身免疫性疾病如下： （一）抗血细胞表面抗原的抗体引起的自身免疫性疾病 1.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
AIHA的特点是：①体内出现抗红细胞自身抗体，抗人球蛋白试验阳性；②红细胞寿命缩短。 分为原发性和继发性两类。继发性自身免疫性溶血性贫血多继发于淋巴系统恶性疾病、结缔组织性疾病、细菌病毒感染和应用某些药物后。如青霉素、奎尼丁、异烟肼、对氨基水杨酸、非那西丁、磺胺类、甲基多巴等。
抗红细胞抗体根据其性质可分为三类：
①温抗体：为IgG，37℃可与红细胞结合，但不聚集红细胞，可引起自身免疫性溶血性贫血； ②冷凝集素：为IgG，在低温时能与红细胞结合，使其凝集。常引起冷凝集素综合征（CAS）； ③Donath-Laidsteiner抗体：属于IgG，此抗体在低温时先与两种补体成分结合，当温度升高至37℃时，引起补体连锁激活，导致溶血，临床上出现阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）。 PCH的发生常与继发于三期或先天性梅毒有关；某些儿童或年轻患者在有些病毒感染后，也易发生PCH。 2.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）
ITP是一种常见的血小板减少症，主要表现为皮肤黏膜紫癜，血小板减少，骨髓中巨核细胞正常或增多。ITP患者血清中存在有抗血小板抗体，该抗体可以缩短血小板的寿命。ITP根据病因和临床表现可分为特发性免疫性血小板减少性紫癜（无明显诱因）和继发性免疫性血小板减少性紫癜（有明显病因，或在一些原发病基础上发生血小板减少）。
（二）抗细胞表面受体抗体引起的自身免疫性疾病
1.重症肌无力（MG）：患者体内存在神经肌肉接头乙酰胆碱受体的自身抗体。这种自身抗体结合到横纹肌细胞的乙酰胆碱受体上，使之内化并降解，导致肌细胞对运动神经元释放的乙酰胆碱的反应性不断降低，引起以骨骼肌运动无力为特征的一种自身免疫性疾病。疾病可发生于任何年龄，最先出现的症状是眼肌无力，进而累及机体的其他部位，常呈进行性加重。
2.毒性弥漫性甲状腺肿：有抗促甲状腺激素受体（TSHR）的IgG型自身抗体。可刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功能的亢进。
（三）细胞外抗原的自身抗体引起的自身免疫性疾病
1.抗肾小球基底膜肾炎 抗肾小球基底膜肾炎大部分为肺出血肾炎综合征（又称Good-Pasture综合征）患者，即肾小球肾炎与出血性肺炎同时发生。患者血液中可检测到抗肾小球基底膜Ⅳ型胶原抗体，该抗体的效价与肾组织损害的严重程度呈正相关。 2.抗肾小管基底膜（TBM）肾炎 抗肾小管基底膜抗体常出现于抗肾小球基底膜肾炎患者中，并伴有肾小管间质性肾炎。
二、自身抗体-免疫复合物引起的自身免疫性疾病
（一）系统性红斑狼疮（SLE） 是一种累及多器官、多系统的小血管及结缔组织疾病，易发于年轻女性，病程中往往复发与缓解交替出现。患者体内可产生针对核酸、核蛋白和组蛋白的抗核抗体及其他自身抗体。SLE患者常有多系统、多器官的损害。根据损害的器官不同，患者可出现发热、皮疹、关节痛、肾损
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害，心血管病变、浆膜炎、贫血、精神症状等多种临床表现。 （二）类风湿关节炎（RA）
RA的特征是以手脚小关节向心性对称发病，老年患者可能存在远端大关节受累。病程长者常可出现关节畸形。关节外表现包括血管炎、皮肤和肌肉萎缩、皮下结节、浆膜炎、肺炎（局限型）、淋巴结病、脾肿大和白细胞减少等。多发于青壮年，女性多于男性。患者体内产生的变性IgG作为自身抗原刺激免疫系统产生多种抗变性IgG的自身抗体，即类风湿因子（RF）。变性IgG与类风湿因子结合，形成的免疫复合物沉积于关节滑膜等部位，激活补体，在局部引起慢性渐进性免疫炎症性损害，部分病例可累及心、肺及血管等。
（三）干燥综合征（SS） 该疾病典型特征为分泌腺体功能异常导致皮肤和黏膜的干燥，泪腺与唾液腺最常被侵犯，从而产生眼干与口干。该疾病抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体通常为阳性。
（四）多发性肌炎（PM）及皮肌炎（DM） 多发性肌炎是以损害肌肉为主要表现的自身免疫性疾病，如果同时有皮肤损害，则称为皮肌炎。多发性肌炎以成人多见，皮肌炎在儿童有较高的发生率。该病临床通常表现为近端肌群无力，伴有触痛，随病情发展患者可有呼吸困难甚至危及生命。较特异的Jo-1、Mi抗体主要见于多发性肌炎，而PM-1及Ku多见于多发性肌炎与硬皮病的重叠。
（五）硬皮病（Scl） 硬皮病最典型的表现为皮肤变紧、变硬。75%的PSS患者有抗核抗体阳性，80%～95%的局限性硬皮病患者抗着丝点抗体阳性。抗Scl-70抗体是PSS的特异性抗体。
三、T细胞对自身抗原应答引起的自身免疫性疾病
（一）1型糖尿病（DM1） ①APC和CTL相互作用产生的IL-1β和NO可使胰岛β细胞表达Fas，激活的CTL表达FasL，使表达Fas的β细胞受到破坏。②患者体内产生了针对胰岛β细胞的CD8CTL，并对胰岛β细胞发生免疫应答，损伤胰岛β细胞，使其最终丧失分泌胰岛素的功能。 （二）多发性硬化症（MS）
MS的发生与髓鞘碱性蛋白（MBP）作为自身抗原致敏Th细胞，当Th细胞进入中枢神经系统后，再次与MBP接触而发生免疫应答反应，导致脊髓鞘破坏，引起疾病。同时，该病的发生与患者淋巴细胞上Fas/FasL信号表达异常密切相关。
第四节 常见自身免疫性疾病的自身抗体检测
一、自身抗体的特性
凡经化学修饰的组织抗原，与正常组织成分有交叉反应的外来抗原，隔绝的体内自身成分，以及低分化的组织抗原等在一定条件下，均可刺激机体组织产生自身抗体。测定自身抗体有助于自身免疫性疾病的诊断，并对判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药具有重要的临床意义。
二、抗核抗体的检测与应用
抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞的各种细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称。ANA的性质主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD。其无器官和种属特异性。ANA主要存在于血清中，也可存在于胸腔积液、关节滑膜液和尿液中。ANA在未治疗的SLE患者中的效价较高，在大多数自身免疫性疾病中均可呈阳性，正常老年人也可有低效价的ANA。ANA阳性并不一定患有自身免疫性疾病。
ANA有多种类型。各种ANA在不同的自身免疫性疾病中出现不同组合，各亚类ANA抗体对明确诊断、临床分型、病情观察、预后及治疗评价都具有重要意义。
抗核抗体检测是SLE的最佳筛查试验。抗核抗体效价与自身免疫性疾病的临床活动性无关。 目前按细胞内分子理化特性与抗原分布部位将ANA分为四大类，即抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体和抗核仁抗体。 （一）检测方法
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目前最常用间接免疫荧光法（IIF）作为总的ANA筛选试验。IIF检测目前最常用Hep-2（人喉癌上皮细胞）细胞作为抗原。培养HEp2细胞作为抗原固定于载玻片上，与受检血清反应，形成IC，此时再加入FITC标记的抗人IgG，在荧光显微镜下可观察。 （二）常见的ANA荧光图形及临床意义
1.均质型（H） 细胞核均匀着染荧光，有些核仁部位不着色，分裂期细胞染色体可被染色出现荧光。 与均质型相关的自身抗体主要有抗不溶性DNP抗体，以及抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体。
高效价均质型主要见于SLE患者，低效价均质型可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。
2.斑点型（S） 细胞核内出现颗粒状荧光，分裂期细胞染色体无荧光显色。主要为抗核糖体核蛋白颗粒抗体，如抗Sm、抗Ru1 RNP、抗SSB/La等抗体。
高效价的斑点型常见于MCTD，同时也见于SLE、硬皮病、SS等自身免疫性疾病。
3.核膜型（M） 又称周边型，荧光着色主要显示在细胞核的周边形成荧光环，或在均一的荧光背景上核周边荧光增强；分裂期细胞染色体区出现荧光着色。相关抗体主要是抗dsDNA抗体。 高效价的周边型几乎仅见于SLE，特别是活动期SLE，其他自身免疫疾病很少见周边型，因此周边型对SLE的诊断价值极大，且提示病情活动。
4.核仁型（N） 荧光着色主要在核仁区，分裂期细胞染色体无荧光着色。主要是抗核仁特异的低分子量RNA抗体，抗RNA聚合酶-1抗体、抗U3 RNP抗体、抗PM-Scl抗体。
核仁型在硬皮病中出现率最高，尤其是高效价核仁型对诊断硬皮病具有一定特异性。
未经治疗的SLE或MCTD患者几乎95%以上都有抗核抗体，且效价较高，一般l：100以上具有临床诊断价值。抗核抗体阴性对排除SLE的阴性预测值较高，所以抗核抗体检测是SLE的最佳筛查试验。抗核抗体效价与自身免疫性疾病的临床活动性无关。抗核抗体在其他自身免疫病中也可出现，但效价较低。 抗核抗体的荧光图形分类对了解自身免疫性疾病的鉴别诊断具有提示作用。 （三）抗双链DNA抗体的检测方法
抗dsDNA抗体与细胞核的反应位点是位于DNA（外围区）脱氧核糖磷酸框架上。检测抗dsDNA抗体最特异和最敏感的方法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光检测。 抗dsDNA抗体在SLE诊断中特异性强而敏感性低。抗体效价与疾病的活动程度有相关性。 抗dsDNA抗体可形成多种冷沉淀而致血管炎，狼疮肾炎及典型的蝶形红斑均与该抗体有关。抗dsDNA抗体诊断SLE的特异性可达95%～l00%，但其敏感性仅为30%～50%，因此抗dsDNA抗体阴性不能排除SLE的诊断。
（四）抗核小体抗体的检测及应用
当SLE患者的吞噬细胞对凋亡细胞的清除能力受损或降低，导致核小体在患者体内大量存积，多聚核小体与活化的单核细胞结合后被抗原递呈细胞呈递给CD4Th2细胞，Th2细胞增殖活化，激活B细胞产生抗核小体抗体（AnuA）。
AnuA特异性高，与SLE病情活动性相关，通常采用ELISA检测法。在系统性硬化（SSc）病中可低表达。
三、抗ENA抗体谱的检测与应用
ENA是可提取核抗原的总称，ENA抗原可用盐水或磷酸盐缓冲液从细胞核中被提取。ENA由小分子RNA与蛋白质组成，不含DNA。ENA抗原中主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。 （一）抗ENA抗体的检测
1.免疫印迹技术（IBT）：属于膜载体酶免疫技术，其固相载体为吸附有抗原的硝酸纤维膜。不需纯化单个抗原，并可在同一载体上作多项抗原分析，灵敏度高，特异性强，操作简便，是目前各临床实验室广泛采用的检测抗ENA抗体谱的方法。 2.斑点酶免疫技术（dot-ELISA） 第 5 页 共 10 页
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2017年主管检验技师考试临床免疫学和免疫检验讲义第二十三章超敏反应性疾病及其免疫检测
