（二）省疾控中心组织开展全省高血压患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高高血压患者健康服务水平。按照卫生部《高血压患者健康管理服务工作规范》和高血压规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事高血压患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展高血压患者健康管理服务的适宜技术培训。市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。
（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《高血压患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的高血压患者进行高血压患者健康管理。
1.筛查
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。 3.分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4.健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（四）及时输入上报各类管理信息。各基层医疗卫生机构在开展高血压患者健康管理工
作时，要将管理信息及时录入健康档案，并通过全省慢病信息年报系统统计上报各类管理数据和信息，提高高血压患者健康管理服务的信息管理能力和水平。
四、服务流程
（一）高血压筛查流程图 若高于正 第一次发现去除可能常，即收缩收缩压引起血压 压≥140mmHg升高的原≥140mmHg和（或） 因，复查和（或）舒张压非同日3次 舒张压≥90mmHg血压≥90mmHg辖区内35岁 纳入高血压患者及以上常住若确诊高血压管理 有必要时建居民，每年议转诊至上在其第一次 级医院，2到乡镇卫生周内随访转 院、村卫生诊情况室、社区卫 若正常，即生服务中心告诉居民要保证收缩压（站）就诊 每年至少测量1<140mmHg且舒时为其测量次血压 张压<90mmHg血压 建议其至少每半 年测量1次血 高危人群压，并接受医务人员的生活方式 指导 （二）高血压患者随访流程图
血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况按期随访辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg· 舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况根据评估结果进行分类干预初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况 五、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 六、组织实施
高血压患者健康管理服务工作是慢病患者管理工作和基本公共卫生服务的重要内容，卫生行政部门、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。
（一）省卫生厅负责基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务项目的组织、领导和管理，制定全省高血压患者健康管理服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。全省综合基本公共卫生服务项目绩效考核工作按照《2012年中央补助重大公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务督导考核项目甘肃省实施方案》执行，每年开展1次。
（二）省疾控中心负责对全省基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少独立开展1次工作，覆盖面达到50％以上的市州和30％以上的县市区。每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录，工作记录内容见附表。参与省卫生厅组织的综合性技术指导及督导检查。
（三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务完成。以辖区管理人口数为1万人进行测算，公卫补助经费为25万元。对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。每年对管理的高血压患者开展健康体检1次。根据管理人数进行补助。每年至少随访4次共补助20元，每年健康体检1次补助30元。高血压规范化管理率要求达到40%以上，按规范化管理率达到50%计算，我省高血压的患病率参考2002年全国调查水平为18.8%，我省按18%估算, 每1万人所需经费为1万×18%×50×50%=45000元，补助经费总额大约占基本公共卫生服务项目补助经费总额的19%。根据工作完成任务数和完成质量经过考核兑现经费补助。
乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构要保障卫生行政部门、各级专业公共卫生机构专业公共卫生机构开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。
（四）社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内高血压患者健康管理服务任务，同时按工作任务完成数和工作质量经考核后约按30%补助经费考核兑现。
七、督导考核 （一）各级卫生行政部门在考核基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构时，都将高血压患者健康管理服务项目纳入重点卫生工作年度目标任务，占工作任务一定比例的分值进行考核。
（二）各级卫生部门和各专业机构对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。
（三）各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作。要根据工作任务，进一步明确分工，分解任务，落实到人。要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核。考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案
为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。
一、项目目标
通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。
到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。
二、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 三、服务内容 （一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。
（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。
（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。
1.筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2.随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。 3.分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4. 健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（四）及时上报各类管理信息。各基层医疗卫生机构在开展糖尿病患者健康管理工作时，要将管理信息及时录入健康档案，并通过全省信息年报系统统计上报各类管理数据和信息，提高2型糖尿病患者健康管理服务的信息管理能力和水平。
四、服务流程
1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识或行为改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39摄氏度?视力模糊、眼痛辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周内随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。 五、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极
基本公共卫生服务项目实施方案
