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姓名 民族 籍贯 学历
单位、职务或职业
现居住地 居民身份证号码
有何专长
性别 出生年月 出生地 学位 或职称
入党志愿
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自何年何月
至何年何月
本人经历(包括学历)
在何地、何部门、任何职
证明人
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何时何地加入中国 共产主义青年团
何时何地参加过何
种民主党派或工商 联,任何职务
何时何地参加过何
种反动组织或封建 迷信组织,任何职
务,有何活动,以 及有何其他政治历
史问题,结论如何
何时何地何原因受
过何种奖励
何时何地何原因受
过何种处分
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