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中华消化外科杂志２０２０年８月第１９卷第８期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０２０，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．８
·述评·
基于临床分型的肝胆管结石病治疗策略
耿小平
安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科，合肥 ２３００２２通信作者：耿小平，Ｅｍａｉｌ：ｘｐ＿ｇｅｎｇ＠１６３．ｎｅｔ 其近 ７０【摘要年的外科治疗】 肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病，治疗方法不断改进，治疗水平不断提，回顾
高，但总体治愈率仍不理想，目前还没有被公认和广泛接受的诊断与治疗指南。笔者团队结合近４０年肝胆管结石病的治疗经验和近年来肝胆管结石病外科治疗相关进展，将肝胆管结石病分为原发型、炎症型、占位型和终末型４种类型，并针对个案选用不同综合治疗方案，期望更好地完成“同病异治”，更好地个体化选择手术方式和手术时机，从而不断提高肝胆管结石病精细化诊断与治疗水平 。
【关键词】 肝胆管结石病发型； 炎症型； ； 占位型外科手术； 终末型； 分型； ； 治疗
原 基金项目ＤＯＩ：１０．３７６０：安徽省科技攻关项目／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１５６１０?２０２００７０７?００４８５
（１８０４ｈ０８０２０２３９）Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
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ｏｆＡｎｈｕｉＰｒｏｖｉｎｃｅ（１８０４ｈ０８０２０２３９）
的常见疾病 肝胆管结石病仍是我国特定区域和东南亚国家。我国肝胆管结石病患者数量居世界首位。我国外科医师对肝胆管结石病有近７０年的临床研究，其治疗方法不断改进，治疗水平不断提高，但总体治愈率仍不理想。笔者探讨了不同临床分型肝胆管结石病的治疗策略。１ （１ 肝胆管结石病研究及治疗现状
）结石成因不明目前肝胆管结石病外科治疗面临，难以预防术后结石复发３。个难题（２）外：科技术水平参差不齐、手术结石取尽率不高。（３）癌变发生率较高而根治性切除率较低。上述难题仍是阻碍肝胆管结石病外科治疗水平提高的关键。目前针对上述问题的相关研究较少，美国临床研究注册中心正式注册在研项目仅７项，均来自中国针对手术方法和技术的研究。而获得国家自然科学基金资助的肝胆管结石病相关研究项目也较少，结石成因相关的基础研究几乎处于停止状态，近年来均未取得突破性研究成果，研究者对结石成因的推测仍停留在教科书水平。随着软镜和腔镜设备的改进，三维成像技术、腹腔镜与机器人手术技术的提高，外科综合治疗肝内结石整体疗效不断改善。笔者认为：在精准肝胆外科理念的影响下，总结经验，反思肝胆管结石病的治疗策略，更强调专科化和个体化的治疗原则 ，期望能不断改善其治疗效果结石病的外科治疗之路经历了曲折的探索 回顾近７０年肝胆管结石病的外科治疗。
。，肝胆管黄志强等［１］于１９５８年提出肝部分切除术治疗肝内胆管结石２０。世纪该手术方法仅在少数大型医院专科被应用９０年代初方被较广泛应用，但仍以手术操
，至作简单的肝左外叶切除术为主。这影响了肝胆管结石病疗效的提高。早期外科治疗仅局限于胆总管切开取石，而这种肝内结石肝外取出的方法，仅能行胆道引流而无法解决结石残留的问题。这也是早期肝内胆管结石病外科治疗疗效不佳的主要原因。因
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此，有研究者主张行胆肠内引流以解决残留结石和结石复发的问题，可使残留结石经胆肠吻合口坠入肠道。胆肠吻合方式不断改良创新，但多以失败告终。其主要原因是肝内外胆管缺乏肌层，无自主蠕动，且多伴有不同程度的胆管节段狭窄，残留结石难以自行经胆肠吻合口排入肠道。新建的胆肠吻合口常导致胆肠反流和肝内胆管感染，导致结石复发。这种外科治疗中的误区和错误，经多年临床观察和研究，已被广泛认识。在此基础上，研究者提出了精准肝胆外科理念指导下肝胆管结石病个体化治疗原则和相关诊断与治疗共识［２－４］ 止境的议题 对外科医师而言。目前常见的模式是在诊断与治疗指南，精准个体化治疗是一个永无。
共识框架内结合疾病分型选择不同的治疗策略。但肝胆管结石病在我国和部分东南亚国家多发，故临床研究报告多来自于中国、日本和韩国，目前还没有被公认和广泛接受的诊断与治疗指南，现有的部分指南与共识仅来自一个国家或地区，存在诊断与治疗的局限性。
２ 基准 肝胆管结石病的分型及治疗
现有的肝胆管结石病分型以结石的分布范围为
，根据结石的不同分布选择手术方案。上述分型主要缺陷是未考虑患者手术史、Ｏｄｄｉ括约肌功能状况、局部胆管狭窄、癌变以及肝硬化门静脉高压症对外科治疗的影响。笔者团队结合近４０年肝胆管结石病的治疗经验，按照其临床特点进行分型，选择治疗方法，可能更符合精准肝胆外科个体化治疗理念［５］。笔者前期结合近年来肝胆管结石病外科治疗相关进展，结合自身临床经验将肝胆管结石病分为ⅣⅠ型（原发型）、Ⅱ型（炎症型）、Ⅲ型（占位型）治疗方案型（终末型，期望能实现精准治疗）４种类型，并针对个案选用不同综合和［６］２ ．１ Ⅰ型（原发型）肝胆管结石病。
现肝内多发结石 Ⅰ型（原发型，可伴或不伴肝外胆管结石）肝胆管结石病为首次就诊即发，患者多来自山区、农村和丘陵等高发地区。病程中较少有胆管炎和黄疸反复发作，仅有腹上区不规则疼痛，部分患者有胆道蛔虫病史。已有的研究结果提示：该类患者结石形成与低油脂饮食、井水水源、胆道蛔虫病史等相关［７］。首次手术方式的选择十分关键，因该类患者结石形成多与代谢、饮食及居住环境相关，多数患者Ｏｄｄｉ括约肌功能良好，术前详细确定结石分布范围和肝功能情况后，施行部分含结石的肝叶
或肝段切除术，胆总管Ｔ管引流即可。术中辅助胆道镜取尽结石，术后常无需进一步治疗，部分有胆道蛔虫病史患者可能继发Ｏｄｄｉ括约肌损伤。Ｏｄｄｉ括约肌失功患者可考虑行肝总管空肠端侧吻合内引流术［８－９］。Ⅰ型（原发型）肝胆管结石病患者建议术后改变饮食习惯，推荐正常食入动物脂肪，无需长期清淡饮食，这对减少术后结石复发率可能有益。２ ．２ 肝胆管结石病 ⅡⅡ型型（（炎症型炎症型，常有胆囊和肝外胆管结石手术史））肝胆管结石病患者多为继发性肝胆管结石病
，多已行＞１次手术治疗或内镜取石治疗，部分患者有困难、复杂的胆囊切除或胆总管切开取石手术史且长期带Ｔ管治疗。该类患者存在医源性胆道损伤的可能。该类患者病程中反复发作胆管炎和黄疸，抗菌药物治疗仅能暂时缓解症状，仍会日渐加重且频发。影像学检查常可见肝内胆管不同程度的扩张伴积气，部分患者可见胆总管节段狭窄或有胆肠内引流征象 常见原因为 Ⅱ。
型（炎症型：初次手术探查胆总管时器械强力通过）肝胆管结石病患者形成结石的胆管下端损伤Ｏｄｄｉ括约肌，行内镜取石时切开括约肌，胆囊切除术中意外损伤胆管（包括电灼等隐性损伤），曾施行不合理的胆肠内引流，特别是早期施行的胆总管十二指肠吻合以及胆管空肠如Ｒｏｕｘ?ｅｎ?Ｙ吻合的桥襻过短，胆肠吻合口选用的缝合材料与技术缺陷等。外科医师应针对该类患者不同的成石原因和局部解剖条件选择适宜的再手术方案，其手术目的均是取尽结石，切除病变肝叶或肝段以及狭窄的胆管 术史 Ⅱ，，其中部分典型病因值得关注和重视型重建规范通畅的胆肠内引流（炎症型）肝胆管结石病患者常有。
：（≥１１）次手Ｏｄｄｉ括约肌完全无功能，主要表现为术中胆道镜进入胆总管下端后可见开放无收缩的胆管末端开口，胆道镜无阻碍进入十二指肠，镜下可见肠液反流入胆管。该类患者可按计划处理肝内胆管结石后横断肝总管行胆肠内引流术，可减轻胆肠反流，减少结石复发［１０］。（２）迟发性胆管狭窄：多因胆囊切除术中意外损伤胆总管后发生狭窄，笔者推测其可能为电热损伤所致，再手术时可见胆总管局部严重狭窄，切除狭窄胆管，彻底取尽肝内结石后行胆肠内引流术为宜。虽然Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，但切除狭窄胆管如行原位端端吻合后，远期再狭窄的发生率较高［１１］。（３）胆肠吻合口狭窄，此类患者因多次手术常伴有双叶肝内结石，推荐再手术时彻底分离肝门板完全
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切除瘢痕狭窄吻合口。联合肝叶切除术或胆道镜取尽结石后重新行胆肠吻合，特别强调完整切除吻合口瘢痕组织至正常肝胆管。不主张纵行切开吻合口，取石后强力扩张狭窄胆管并横行缝合修复，因该手术方式术后再形成狭窄的概率很高且易并发术后胆道出血。多数患者切除原狭窄吻合口后肝内胆管开口已在极高位，再次重建时技术难度较大，最好采用可吸收的ＰＤＳ缝线以术者熟悉的方式缝合。不宜将肝内胆管再剖开强行缝合以获得更大的吻合口。笔者认为：分离胆管的操作会增加胆管损伤后狭窄的风险，理想的吻合口不在于大，更重要的是精细黏膜对黏膜的无张力缝合。而满意的胆肠吻合，大多无需放置吻合口支撑管。（４）不合理的内引流：少数Ⅱ型（炎症型）肝胆管结石病患者既往已行胆肠内引流，如空肠与胆总管端侧吻合或胆总管十二指肠侧侧吻合，多数内引流术常用于治疗胆道损伤和较多胆管残留结石患者，是一种应急或应变手术，从而未行术中胆道镜检查。上述胆肠吻合旷置了功能正常的Ｏｄｄｉ括约肌，并建立一个胆肠反流通道，从而导致反流性胆管炎和肝内胆管结石形成。因此，笔者认为：治疗肝内胆管结石后应拆除原吻合口，胆道镜检查证实结石取尽，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，则可置入Ｔ管行外引流。笔者团队采用上述手术方式治疗８例Ⅱ型（炎症型）肝胆管结石病患者（因不合理内引流而再次手术），患者术后均无结石和胆管炎复发。随着研究者对Ｏｄｄｉ括约肌功能保护的重视，此类因不合理内引流导致再次手术的肝胆管结石病患者数量将减少［１２］。Ｏｄｄｉ括约肌是最好的抗反流单向阀门，通过人为措施行胆肠内引流抗反流的尝试均以失败告终。因此，笔者认为：重视保护Ｏｄｄｉ括约肌，并充分认识Ｏｄｄｉ括约肌损伤带来的危害仍是目前外科医师应高度重视的问题［１３］２．３ Ⅲ型（占位型）肝胆管结石病
。 发性结石的基础上 Ⅲ型（占位型），肝胆管结石病表现为在肝内多伴有肝内单发或多发占位性病变，常见的症状为反复发作右季肋区疼痛并逐渐加重，伴或不伴有胆管炎及全身感染症状，影像学检查特征为边界不清晰的实质占位性或囊实质占位性病变，局部强化程度不均一。占位性病变包括炎性肿块、脓肿和肿瘤，鉴别诊断十分重要。结合临床炎症表现、影像学表现、ＣＡ１９?９检查多可确诊。因炎症和恶性肿瘤的标准摄取值均升高，故ＰＥＴ?ＣＴ检查的鉴别诊断作用有限。诊断困难时应行肝穿刺活组织检查明确诊断。
无肝内外转移 占位性病变确诊为恶性肿瘤则应进一步排查有，已有转移者宜行保守治疗，无转移且肝功能良好者应联合行肝叶切除术治疗。临床随访结果显示：肝内胆管结石伴局部癌变患者预后较原发性肝癌患者更差，联合肝叶切除术的手术指征宜相对从严［１４－１５］ 。
情况选择适宜治疗方案 炎性占位性病变则应根据患者个体化局部病变：（１）局部感染症状反复发作，肝脏占位性病变无液化宜先行针对性抗菌药物治疗，待感染症状消失，占位性病变明显吸收缩小后再行肝内胆管结石手术治疗，即先行抗炎治疗后再行确定性手术。（２）并发肝内炎性占位性病变经长时间（数周）抗感染治疗后，感染症状控制但局部形成慢性脓肿，病程迁延，经充分评估后在感染可控前提下择期行确定性手术，手术方式为联合占位性病变所在肝叶或肝段切除＋取石＋引流术。（３）肝脏占位性病变已形成脓肿且伴有严重的局部和全身感染症状，甚至继发感染性休克时，应积极抗感染治疗同时尽快行肝脓肿穿刺置管引流。如同时伴肝内胆管严重扩张还应行胆管置管引流。待脓肿彻底引流，感染有效控制后，再行肝内胆管结石的确定性手术。笔者认为：Ⅲ型（占位型）肝胆管结石病患者，首先应行鉴别诊断，确诊为炎性占位性病变宜经抗炎和脓肿穿刺引流治疗，完全控制感染后再行确定性手术，以提高手术成功率，减少手术并发症。２ ．４ 经历多次手术治疗 ⅣⅣ型型（（终末型终末型）），肝胆管结石病患者多数病程长肝胆管结石病
在复发肝内胆管结石的基础上，合并肝硬化门静脉高压症、脾脏肿大和脾功能亢进、
门静Ｃｈｉｌｄ脉海绵样变等复杂疾病疸，肝内外结石造成胆管梗阻程度与黄疸严重程度Ｂ级或ＣｈｉｌｄＣ级，长期营养不良。患者肝，持续严重黄功能多为不符ＰＴ。肝脏体积缩小变形，脾肿大，伴中、石终末期良性疾病的恶性结果延长，多数患者伴有上消化道出血。重度贫血， 移植是治愈的唯一方法 理论上Ⅳ型（终末型。
这是肝内结。）但其部分患者施行对症手肝胆管结石病患者行肝术，可延缓病情发展甚至提高患者生命质量：（１）已行多次手术合并门静脉高压症，脾肿大且脾功能亢进患者上消化道出血是常见的致死原因。充分评估患者情况后，先行脾切除术和简化门?奇静脉断流术，如术后恢复良好再评估进一步施行胆道手术可行性。笔者团队曾治疗１例有３次手术史、２次联合肝部分切除胆肠内引流术后脾肿大和脾功能亢进中华消化外科杂志２０２０年８月第１９卷第８期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０２０，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．８
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的中年女性患者，患者肝功能为ＣｈｉｌｄＢ级伴黄疸，伴不规则上消化道出血，行巨脾切除术后黄疸逐渐消退，肝功能恢复正常，再手术后随访８年患者无结石复发 害严重 （２，肝功能稳定。
，）肝内结石多发合并胆管梗阻患者Ⅳ型（终末型）肝胆管结石病患者肝功能损，肝内取石解除梗阻后可缓解病情。选择性行胆道手术虽风险高，但仍有临床治疗意义。笔者团队曾收治１例有４次手术史（手术方式包含胆肠内引流术）肝内结石复发、伴脾肿大和脾功能亢进的中年女性患者。患者伴有重度黄疸Ｃ，门静脉高压症叶切开左肝管取出肝门区胆管结石级，经充分评估沟通后择期行脾切除术，肝功能为Ｃｈｉｌｄ，然后经肝面向，经左肝内左肝管置入Ｔ管。患者术后行６次经Ｔ管窦道胆道镜取石治疗，经ＣＴ检查确认肝内结石取尽。该治疗方式延缓了患者病情进展。这也提示此类患者可先治疗门静脉高压症、脾肿大和脾功能亢进，随后再施行开放、微创和内镜综合治疗的策略，可使患者获益
［１６］
。
的最后选择 （３）肝移植是治疗。近年来，笔者团队为Ⅳ型（终末型３）例患者成功施肝胆管结石病行肝移植手术。３例患者均经历多次开放手术治疗，继发严重的肝硬化门静脉高压症、脾肿大和脾功能亢进，伴有重度黄疸和腹腔积液。对该类患者治疗经验：①肝移植手术操作中注意肝门区解剖困难无法行供受体胆管吻合②，术中可能需联合切除巨脾。致病细菌生长还应注意胆道感染，故围术期抗菌药物治疗应加强，患者术中获取胆汁培养均见。③术后是否需要持续利胆治疗尚无确定意见，也未见肝移植术后肝胆管结石复发的相关报道。３ 结语
有利于在精准肝胆外科理念指导下 针对患者临床特点提出的肝内胆管结石分型，更好地完成，“同病异治”，更好地个体化选择手术方式和手术时机，从而不断提高肝胆外科精细化治疗水平。笔者相信：随着新技术不断涌现，如术前三维影像评估、腹腔镜与机器人肝胆外科技术、经皮经肝胆管和经窦道胆道镜碎石取石等技术的推广应用和经验积累，外科治疗肝胆管结石病的疗效有望进一步提高。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
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ＣＴＰＶ外科治
本文引用格式
（收稿日期：２０２０?０７?０７）
耿小平．基于临床分型的肝胆管结石病治疗策略［Ｊ］．中华消化外科杂志００４８５．
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Ｃｈｉｎ１０．
基于临床分型的肝胆管结石病治疗策略 - 图文
