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儿童腹泻病的诊断治疗原则
儿童腹泻病的诊断治疗原则 首医大附属北京中医医院儿科 郑 军 写在课前的话 腹泻病是我国的常见病之一， 同时也是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。
虽然世界卫生组织1991年推出第1版的《腹泻病诊断治疗指南》。 这些规划和指南的实施， 尤其是口服补液盐的应用， 对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果。
但是在腹泻的治疗中， 尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。
因此本课讲课的儿童腹泻病诊断、 规范化治疗对提高临床诊疗水平有重要意义。
一、 概述 腹泻是指大便中水分及大便次数异常增加， 通常 24 小时之内 3 次以上。
大便的性状比次数更重要。
腹泻病为多种病原、 多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病， 是儿童患病和死亡的主要原因， 也是儿童营养不良的重要原因。
据世界卫生组织统计， 除中国外， 全世界每年有 10 亿人患腹泻， 其中 5 亿发生在发展中国家。
我国卫生部疾病控制司的调查结果显示， 我国每年有 8 ． 36 亿人次患腹泻， 其中 5 岁以下儿童占 3 亿人次， 腹泻病年发病率
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约为 0 ． 7 次／ 人， 5 岁以下儿童的年发病率平均为 1 ． 9 人。 世界卫生组织 1978 年制订全球性腹泻病控制规划， 1980 年正式实施， 1991 年推出第 1 版的《腹泻病诊断治疗指南》。 这些规划和指南的实施， 尤其是口服补液盐的应用， 对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果。
但是至今， 腹泻病仍是我国的常见病之一， 也是 5 岁以下儿童的主要死亡原因之一。
在腹泻的治疗中， 尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。
多年来口服补液疗法治疗急性腹泻获得了成功。
从 1978 年 世界卫生组织（ WHO ） 和 联合国儿童基金会（ UNIEF ） 将口服补液盐作为治疗急性腹泻脱水的首选疗法后， 使 5 岁以下儿童急性腹泻的死亡人数从 450 万下降到 180 万。 但是在发展中国家急性腹泻仍然是儿童死亡的主要原因之一。 近年来 WHO 和 UNIEF 已经公布了新修订的《腹泻临床管理推荐实施指南》， 腹泻病治疗研究也取得了两项重要的成果， 旨在大幅度降低腹泻儿童死亡数。
腹泻病治疗研究取得两项重要的成果， 第一项是新的 口服补液盐配方 （ 低渗 ORS ）配方， 将钠浓度降到 75 mmoL ／ L 、 葡萄糖浓度降低到 75 mmol ／ L 、 总的渗透压降低至 245 mOsm ／ L 的低渗 ORS （ hypoosmolarity ORS ） 配方有助于缩短腹泻持续时间， 减少大便的量以及减少静脉补液。
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第二项是补充锌有利于缩短腹泻病程、 减轻病情并预防未来 2 ～ 3 个月内的腹泻复发。
WHO 和 UNICEF 在 2005 年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南， 该指南得到美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。 新指南中仍强调口服补液重要性， 推荐使用新 ORS （ 低渗 ORS ） 配方取代以前的 ORS 配方， 并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。
新的口服补盐液的配方和组成如下表：
低葡萄糖和氯化钠的口服补液盐改良配方有助于缩短腹泻持续时间， 减少大便的量及减少静脉补液。
在急性腹泻期间及腹泻后， 补锌能够降低疾病的严重程度和持续时间， 并可以降低随后 2 ～ 3 个月内腹泻的发病率。 研究表明， 低渗 ORS 治疗急性非霍乱腹泻患儿时，治疗效果有所改善， 大便量降低了约 20% ； 呕吐发生率降低了约 30% ； 需要不定期的静脉补液治疗降低了 33% 。
急性腹泻时， 补锌会影响腹泻过程中的免疫功能、 小肠内的结构或功能及上皮的恢复。
目前已经发现 缺锌在发展中国家儿童中普遍存在， 研究证实锌在金属酶、 多聚核糖体、 细胞和细胞膜功能中有至关重要的作用， 锌在细胞生长和免疫系统功能方面起到了核心作用， 而在腹泻过程中， 肠内锌的丢失加剧了已经存在的锌缺乏。
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当补充锌的剂量在 10 ～ 20mg/d ， 连续 10 ～ 14 天时， 能够显著降低腹泻的严重程度及持续时间。
因此， 儿童腹泻病的诊治原则， 强调尽早口服补液盐， 应用新的口服补液盐配方， 继续喂养， 识别脱水征、 补锌治疗、 提倡母乳喂养。
二、 诊断 1. 根据大便性状和次数判断 依据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、 糊状便、 黏液脓血便） 和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。
2. 根据病程分类 急性腹泻病， 病程 2 周； 迁延性腹泻病病程为 2 周～ 2 个月； 慢性腹泻病病程 2 个月。
3 ． 对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估， 尽可能对中、 重度脱水患儿进行血电解质检查和血气分析。
临床上可 根据患儿丢失体液、 精神状态、 皮肤弹性、 黏膜的状态以及患儿前囟、 眼窝的凹陷程度和患儿的肢端温度、 尿量、 脉搏、 血压等来判断脱水的程度进行评估。 具体可见下表：
4 ． 根据患儿粪便性状、 粪便的肉眼和镜检所见、 发病季节、 发病年龄及流行情况初步估计病因。
急性水样便腹泻患儿多为病毒或产肠毒素性细菌感染， 黏液脓性、 脓血便患儿多为侵袭性细菌感染。
临床上有条件的应尽量进行大便细菌培养， 及病毒寄生虫检测。 5. 对慢性腹泻（持续 2 个月以上） 还须评估患儿的消化吸
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收功能、 营养状况、 生长发育等。
三、 治疗 治疗目的是无脱水的患儿要预防脱水， 有脱水患儿要治疗脱水。
腹泻期间及过后要继续喂养， 通过补锌减少腹泻病程和严重程度以及以后腹泻发作次数。
1. 脱水的预防与治疗 （ 1 ） 预防脱水： 从患儿腹泻开始， 就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿应继续母乳喂养， 并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间。
混合喂养的婴儿， 应在母乳喂养基础上给予 ORS 或其他清洁饮用水。
人工喂养儿选择 ORS 或食物基础的补液如汤汁、 米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。
建议患儿在每次排稀便后补充一定量的液体， 小于 6 个月者， 补充 50 ml ； 6 个月～ 2 岁者补充 100 ml ， 2 岁～ 10 岁者补充 150 ml ， 10 岁以上的患儿原则上能喝多少给多少， 直到腹泻停止。
（ 2 ） 轻至中度脱水 口服补液及时纠正脱水， 应用 口服补液盐 。
用量（ m1 ） = 体重（ kg ） X （ 50 ～ 75 ）。
4 小时内服完， 密切观察患儿病情， 并辅导母亲给患儿服用
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口服补液盐 。
以下情况提示口服补液可能失败：
① 持续、 频繁、 大量腹泻（大于 10 ～ 20 ml ／ kg h ）； ② ORS 液服用量不足； ③ 频繁、 严重呕吐； 如果临近 4 小时患儿仍有脱水表现， 要调整和补充补液方案。
四， 四小时后重新评估患儿的脱水症状， 然后选择适当的方案。 （ 3 ） 重度脱水 ①静脉输液：
采用静脉用的糖盐混合溶液， 首先以 2: 1 等张液 20 ml/kg ， 于 30 ～ 60 分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量， 改善循环和肾脏功能。
在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用 2 ：
3: 1 液， 低渗性脱水选用 4: 3: 2 液）按 80 ml ／ kg 继续静滴， 先补 2/3 量， 婴幼儿 5 小时， 较大儿童 2. 5 小 时内输入 。
在补液过程中， 每 1 ～ 2 小时评估 1 次患者脱水情况， 如无改善， 则加快补液速度； 婴儿在补液后 6 小时 ， 儿童在补液后 3 小时重新评估脱水情况， 选择适当补液方案继续治疗； 一旦患儿可以口服 （通常婴儿在静脉补液后 3 ～ 4 小时， 儿童在静脉补液后 1 ～ 2 小时， 即给予 ORS 。 ② 鼻饲管补液：
重度脱水时如无静脉输液条件， 立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。
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液体采用 ORS 液， 以 20 ml / （ kg h ） 的速度补充， 如患儿反复呕吐或腹胀， 应放慢鼻饲点滴速度， 总量不超过 120 ml/kg 。
每 1 ～ 2 小时评估 1 次患者脱水情况。
2. 继续喂养 （ 1 ） 调整饮食 母乳喂养儿可以继续母乳喂养； 小于 6 个月的人工喂养患儿， 可继续喂配方乳； 大于 6 个月的患儿， 可继续食用已经习惯的日常食物， 如粥、 面条、 稀饭、 蛋、 鱼末、 肉末、 新鲜果汁。
鼓励患儿进食， 如进食量少， 可增加喂养餐次。
同时 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。 病毒性肠炎常常伴有继发性的双糖酶缺乏， 对疑似病例可暂时给予或者改为低去乳糖配方奶， 时间是 1 ～ 2 周， 等待腹泻好转后转为原有的喂养方式。
（ 2 ） 营养治疗 ① 糖源性腹泻： 以乳糖不耐受最多见。
治疗宜采用去双糖饮食， 可采用去（或低） 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 ② 过敏性腹泻： 以牛奶过敏较常见。
避免食入过敏食物， 或采用口服脱敏喂养法， 不限制已经耐受的食物。
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如仍不耐受， 可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 ③ 要素饮食：
适用于慢性腹泻、 肠黏膜损伤、 吸收不良综合征者。 ④ 静脉营养：
用于少数重症病例， 不能耐受口服营养物质、 伴有重度营养不良及低蛋白血症者。
3 ． 补锌治疗 急性腹泻病患儿能进食后 应立即给 以补锌治疗 10 ～ 14 天。
小于 6 个月的患儿，每天补充元素锌 10 mg ； 大于 6 个月的患儿， 每天补充元素锌 20 mg 。
元素锌 20mg 相当于硫酸锌 100 mg ， 葡萄糖酸锌 140 mg 。 4. 合理使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染， 须应用抗生素， 药物可根据当地药敏情况的经验性选用； 用药后 48 小时， 病情未见好转， 可考虑更换抗生素； 用药的第 3 天须进行随访； 强调抗生素疗程要足够。
应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测， 以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。 5 ． 其他治疗方法：
有助于改善腹泻病情、 缩短病程。 （ 1 ） 应用肠黏膜保护剂：
如蒙脱石散； （ 2 ） 应用微生态疗法：
给予益生菌如双歧杆菌、 乳酸杆菌等； （ 3 ） 补充维生素
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A ； （ 4 ） 应用抗分泌药物：
用于分泌性腹泻； （ 5 ） 中医治疗： 采用辨证方药、 针灸及推拿等方法。
6. 腹泻病的家庭治疗 无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗， 医生应向家长宣传家庭治疗四原则：
（ 1 ） 给患儿口服足够的液体以预防脱水； （ 2 ） 锌的补充； （ 3 ） 持续喂养患儿； （ 4 ） 对出现下列任何一种症状的患儿必须及时送医院治疗：
① 腹泻剧烈， 大便次数多或腹泻量大者； ② 不能正常饮食者； ③ 频繁呕吐、 无法口服给药者； ④ 发热（ 3 个月的婴儿体温 38℃ ， 3 ～ 36 个月幼儿体温 39℃ ）； ⑤ 明显口渴， 发现脱水体征， 如眼窝凹陷、 泪少、 黏膜干燥或尿量减少等， 神志改变，如易激惹、 淡漠、 嗜睡等； ⑥ 粪便带血； ⑦ 年龄 6 个月、 早产儿， 有慢性病史或合并症者。
四、 腹泻病的预防 要注意饮食卫生、 环境卫生， 养成良好的卫生习惯， 提倡母乳喂养， 积极防治营养不良，合理应用抗生素和肾上腺皮质激素。
接种疫苗， 目前认为可能有效的是轮状病毒疫苗。
五、 中医辨证治疗小儿腹泻 1. 伤食泻 （ 1 ） 临床表现： 大便稀烂夹有食物残渣， 气味酸臭， 腹胀拒按， 腹痛呕吐， 舌苔厚腻， 脉滑， 指纹滞。
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（ 2 ） 治法： 消食化积， 运脾止泻。 （ 3 ） 方药：
保和丸加减， 其中茯苓、 苍术、 陈皮健脾化湿理气导滞； 神曲、 麦芽、山楂、 莱菔子消食化滞； 连翘清解郁热。 2.风寒泻：
（ 1 ） 临床表现：
大便清稀有泡沫， 肠鸣腹痛， 伴恶寒发热， 鼻流清涕， 舌质淡， 苔薄白， 脉浮紧， 指纹淡红。 （ 2 ） 治法： 疏风散寒， 化湿止泻。 （ 3 ） 方药：
藿香正气散加减， 其中藿香、 苏叶、 白芷、 生姜疏风散寒； 茯苓、 半夏、厚朴、 大腹皮健脾理气消胀； 白术、 茯苓、 大枣、 甘草健脾和胃， 化湿调中。 3. 湿热泻 （ 1 ） 临床表现：
大便稀薄水样便， 泻下急迫， 量多次频， 色黄秽臭有粘液， 腹痛呕吐， 伴发热口渴， 小便黄少， 舌质红， 苔黄腻， 脉滑数， 指纹紫。
（ 2 ） 治法： 清热化湿， 清肠止泻。 （ 3 ） 方药：
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葛根芩连汤加减， 其中葛根升阳生津， 解肌达郁； 黄芩、 黄连清利湿热。
4. 脾虚泻 （ 1 ） 临床表现：
大便稀溏， 食后作泻， 时轻时重， 肠鸣腹胀， 面色萎黄， 形体消瘦。
舌质淡， 苔薄白， 脉浮紧， 指纹淡红。 （ 2 ） 治法： 健脾益气， 助运止泻。 （ 3 ） 方药：
参苓白术散加减， 其中党参、 白术、 茯苓、 甘草健脾益气， 山药、 莲子、苡仁、 扁豆健脾化湿； 陈皮、 砂仁理气和胃。 5. 脾肾阳虚泻 （ 1 ） 临床表现：
久泻不止， 大便清稀， 完谷不化， 或见脱肛， 面色恍白， 形寒肢冷，精神萎靡， 舌质淡， 苔白， 脉细弱， 指纹色淡。 （ 2 ） 治法： 健脾温肾， 固涩止泻。 （ 3 ） 方药：
附子理中汤加减， 其中人参、 白术、 甘草健脾益气， 附子、 干姜、 豆蔻温肾暖脾； 五味子涩肠止泻。
六、 中医外治法 中医常用贴敷关元、 神阙、 中脘等穴位的外治法。
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常用的有儿泻康贴膜、 丁桂儿脐贴和小儿止泻散的贴敷。 此外， 还可以进行 推拿。
伤食泻， 可以揉内劳宫、 揉足三里、 清大肠、 摩腹。 风寒泻，揉外劳宫、 推三关、 揉脐、 摩腹。
湿热泻， 揉内、 外劳宫、 推三关、 揉小天心、 清大肠。 脾虚泻， 揉足三里、 补大肠、 补脾经、 摩腹、 推上七节骨。 脾肾阳虚泻：
揉足三里、 补大肠、补脾经、 摩腹， 灸足三里、 中脘、 神阙。
本节课首先简要介绍儿童腹泻病， 包括流行病学、 口服补液盐和补锌。
接着介绍腹泻病的诊断方法， 以及治疗措施， 主要有溶栓治疗和介入治疗， 内容包括预防脱水、 继续喂养、补锌治疗、 合理使用抗生素等， 最后介绍了中医辨证治疗小儿腹泻， 以及中医外治法。 通过这些详细讲解， 帮助学员准确掌握儿童腹泻病的诊断和治疗方法， 造福患者。
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