成都市第三人民医院蒲江医院·蒲江县人民医院
护理文件书写质量考核记录 科室 内一科（成绩： 分 ） 内二科（成绩： 分 ） 妇产科（成绩： 分 ） 考核情况 一、医嘱单 1、 长期医嘱，临时医嘱打印后未审签。 二、体温单 1、体温单P1无大便次数， 三、护理记录 1、跌倒/坠床高危栏勾选不全（使用床栏未勾） 。 2、护理记录首次诊断与医生不符，不全。 3、护理记录（一）饮食未勾。 4、操作告知书无告知时间。 5、护理记记录（二）有错别字，“述”应写成“诉”。 6、护理记录（二）P3无，P4重复，P5未审签。 7、护理记录（二）病员体温38.3，无反馈记录。 8、Barthel评分错误，5分评分0分 9、入院后只记录了A组液体，那另一组液体？病员BP79/45mmhg，医嘱有双通道。 一、护理记录 1、护理记录（一）跌倒/坠床评分45分，高危未勾选。跌倒/坠床评分不完善（近3个月有无跌倒史未勾） 2、护理记录（一）给药护理勾选不全。 3、护理记录内容缺乏内涵，无专科记录（病员诊断为中度贫血，护理记录无相应记录，医生记录面色苍白）。 4、护理记录（二）P1、P2未打印，脉搏20次/分，呼吸无记录。 5、操作告知书告知时间未填写（只填写年月日）签名不清楚。 一、医嘱单 1、长期医嘱P1、P2未打印，临时医嘱P1,P2满页未打印。 二、护理记录 1、 首次压疮评分未勾选是否高危。 2、电脑模板护理记录（二）无诊断。 3、护理记录（二）满页2页，3页未打印，护理记录书写时无标点符号，护理记录（二）P1打印无诊断。 4、11:48时800ml的小便未记录小便颜色，保留胃管、尿管护理记录未勾选。 5、操作告知书重复（手术室）。 考核日期：2020年09月24日 考核者签名：李国莉、刘艳、葛涛霞
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护理文件书写质量 考核记录 科室 儿科（含新生儿）（成绩： 分 ） 外一科（成绩： 分 ） 外二科（成绩： 分 ） 考核情况 一、医嘱单 1、长期医嘱P1,P2未打印，临时医嘱P5，p6未打印。 一、护理记录 2、临时医嘱P11-P14未打印，交接单ICU-转1、护理记录内容缺乏内涵，无专科记录。 入，未签名及时间。 2、护理记录（一）时间有空项，Barther重度二、护理记录 依赖未勾选。 1、19/9-23/9护理记录（二）无尿管记录及小3、使用重复语言，护理记录有错别字。 便颜色记录。 4、操作告知书书写不规范（2020.9.16应写09） 2、交接单上，手术室生命体征未填。 。 3、病重病员9/9-12-9Q4h体征未记录。 4、护理记录内容缺乏内涵，无专科记录 。同时使用重复语言。 5、签名不清楚。 一、医嘱单 1、长期医嘱P1重复打印。 二、护理记录 1、16/9压疮评分12分未记录。 2、护理记录（二）P2未打印，交接单手术室→病房未签名及时间。 3、7/920:00Q2h观察脉搏无记录。 4、记录缺乏严谨，如病员诉疼痛缓解（哪个部位疼痛） 5、使用重复语言，无实质性的记录，无专科内涵记录，健康宣教记录缺失，护理记录存在复制现象（多数）。 6、签名不清楚.。 . 考核日期：2020年09月24日 考核者签名：李国莉、刘艳、葛涛霞
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护理文件书写质量 考核记录 科室 内三科（成绩： 分 ） 重症医学科（成绩： 分 ） 急诊科（成绩： 分 ） 考核情况 一、 医嘱单 1、临时医嘱P3未审签。 二、护理记录： 1、14/9-22/9房颤未记录，15/9-20/9BPQ4h未记录，16/9法莫替丁未记录量，18/9氧护未勾 。 2、使用重复语言，记录药时无标点符号。 3、护理记录内容缺乏内涵，无专科记录。 4、签名不清楚。 一、护理记录： 1、执行单存在涂改，签名不清晰。 2、护理记录语句不通顺，较杂糅，同时使用一、护理记录： 省略语言（如XX医生于此行）。 1 、护理记录内容缺乏内涵，无专科记录。 3、护理记录（一）导管评分8分评为9分。 2、个别护理人员签名不清晰；使用错别字，4、出量时间栏既写时间又写总结或小结 使用重复语言。 考核日期：2020年09月24日 考核者签名：李国莉、刘艳、葛涛霞
2020年09月护理文件书写质量检查
