案例示范：
××煤矿
××××年度安全风险辨识
评估报告
编制单位名称（加盖公章）年 月 日
目 录
××煤矿××××年度安全风险辨识评估参与人员签字表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 姓名 职务 矿长 书记 生产副矿长 机电副矿长 安全副矿长 总工程师 … … 签字 备注
第一部分 矿井危险因素
××煤矿生产能力600万吨／年，采用平硐开拓，布置主平硐、副平硐、进风斜井、回风斜井四条井筒；主采2号煤层，平均厚度米；井下布置2个综采工作面，全部垮落法管理顶板。矿井主要危险因素如下：
1.顶板：2号煤层顶板为泥岩，粉砂岩，基本顶为细粒砂岩，中等稳定。
2.瓦斯：矿井相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，采煤工作面相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，掘进绝对瓦斯涌出量为min，属高瓦斯矿井。
3.煤尘：2号煤挥发分%，煤尘具有爆炸性。
4.自然发火：2号煤层不易自燃，自然发火期大于12个月。 5.矿井水：矿井正常涌水量37m3/h，最大涌水量56m3/h。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。
6.冲击地压：2号煤层顶底板均为有弱冲击倾向性岩层，煤层无冲击倾向性。
7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用无轨胶轮车。
… …
第二部分 风险辨识范围
风险辨识范围包括矿井各大生产系统及下一年度采掘范围。根据矿井五年生产接续规划，下一年度矿井采掘作业集中在三采区、四采区两个采区，各采区分别布置1个综采工作面和2个综掘工作面，总产量600万吨，进尺7300米，采掘范围具体为：
综采一队回采三采区2303工作面，采完接2304工作面。 综采二队回采四采区2401工作面，采完接2402工作面。 综采活动范围为：2303、2304、2401、2402工作面回采。 综掘活动范围为：2304、2305、2402工作面回采巷道掘进。 … …。
第三部分 风险辨识评估
××××年××月××日，矿长×××组织各分管负责人和相关业
务科室、区队（名单详见签字表）召开了年度安全风险辨识会议，布置年度风险辨识评估工作、职责分工，并由安全副矿长组织风险辨识评估知识培训。
×至×日各小组分头收集资料，开展风险辨识评估；×日安检科
对辨识评估报告、清单和管控措施进行汇总整理；×日，矿长组织会
审。
一、风险辨识
通过经验判断法，重点对辨识范围内瓦斯、水、火、煤尘、顶板、冲击地压及提升运输系统等容易导致群死群伤事故的危险因素开展安
煤矿安全风险评估报告
