受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）
申请单位： 淮安市××药房 （公章）
填报日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日
受理部门： 淮安市食品药品监督管理局
受理日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日
江苏省药品监督管理局制
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 淮安市××药房 淮安市××区××路××号 邮编 地 址 223200 经营方式 零售 个人 独资 开办 时间 经营范围 ×××年职工 ×月人数 ×日 / 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品 上年销售额 （万元） 经济性质 法定代表人 (企业负责人) × ×× / 职务 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 / 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 王二 职务 企业负责人 经济师 张三 王二 职务 电话 质量负责人 执业药师 ×××××× 传真 ×××××××× 企业基本情况 我药房于××××年××月份成立，××××年销售额××万元。目前共有人员×人，企业负责人为××学历，××职称，熟悉有关药品的法律法规。药学技术人员×名，其中质量负责人××，××职称（资格）；药师×名。其他员工×名，经药品监督管理部门培训考核合格后持证上岗。以上人员均持有健康证。 药店营业场所××m2，仓库面积××m2，配备符合药品储存陈列的设施，营业场所和仓库门窗结构严密，配备了空调和温湿度计，配置了防尘、防虫、通风、防鼠、避光的设施。药品储存陈列做到四分开，柜组分类标识醒目。 药店制订了××项质量管理制度，每（年、半年、季度、月）进行检查和考核，并建立了相应的台账和记录。在经营活动中，严格依法经营，按GSP的要求，在药品购进、验收、储存、养护、陈列、销售各环节严把质量关，确保为消费者提供安全有效的药品。
12个月内有无经销假劣药品的问题 无 的说明及审查结果经销假劣药品问题 审 查 项 目 1、《药品经营许可证》和营业执照复印件 审查结果 申请资料审查2、企业实施GSP情况的自查报告 3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 4、企业负责人和质量管理人员情况表 5、企业药品验收、养护人员情况表 6、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 7、企业药品经营质量管理制度目录 8、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 9、企业经营场所和仓库的平面图 10、其他 县（区） 药
监局初审 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章）
初审意见 检查时间 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 现场检查情况 自： 年 月 日 至： 年 月 日 公示时间 公示形式 公示结果 公 示情况自： 年 月 日 至： 年 月 日 审查意见 省辖市药监局审批意见 部门经办人： 年 月 日 部门负责人： 年 月 日 审 批 人： 年 月 日 证书有效期 审核意见 证书编号 审批意见
药品经营质量管理规范认证申请书范本
