复工健康情况证明
申报人员填写以下内容： 姓名： 性别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 手机号码： 过去14天内居住地址： （如有几处，如实填写，精确到村、组、小区） 户籍地址： 单位组织集体出行 □ 个人出行 □ 复工目的地： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村（小区） 出行日期： 年 月 日 (1)14天内是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □是 □否 (2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状： □是 □否 (3)14天内家庭成员是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 (4)14天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否 (5)14天内是否与发热患者有过密切接触： □是 □否 (6)14天内是否到过湖北等疫情高发区、或与该地区人员有接触史： □是 □否 (7)出行前承诺做到：做好个人防护，不参与聚餐聚会： □是 □否 (8)疫情期间承诺做到上班戴口罩，下班不外出，不参与聚餐聚会： □是 □否 村（社区）填写以下内容： (1)申报人是否14天内居住在本村（社区）： □是 □否 (2)是否有干咳、气促、乏力等相关症状： □是 □否 (3)申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是 □否 (4)申报人当前健康情况是否适宜： □是 □否 社区签字： 联系电话： 村（社区）盖章： ① 根据相关规定，为了您和他人的健康，请如实填写本表，如有隐瞒或虚假填报，将追究责任 ② 本证明申报人应于填表时间前14日内在所填报村（社区）内居住且接受管理 ③ 本证明自填报之日起7天内有效
健康情况证明
