第一部分 工作制度
行政管理制度—37项
一、保健院领导干部深入科室制度
1.经常深入科室调查研究制度
1.1保健院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2深入科室，围绕病人安全，重点抓妇幼保健医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对保健院管理工作包括保健院中长期发展规划和近期目标的意见和建议。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
1.3院领导要参加部分业务活动，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
2.保健院领导行政查房制度
2.1保健院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查妇幼保健医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。为节省时间，各科负责人，护士长要事先把主要情况集中起来准备好，重点汇报，一般10—15分钟。
2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
2.4行政查房时能解决的问题就地解决，不能就地解决的，由相关职能科室按院长意见去落实，院办室负责催办。同时有信息反馈记录，做为工作效率的考核。
2.5查房时间：星期一上午半天，每月至少一次。
2.6参加人员：院长、书记、主管副院长及相关职能部门负责人。 3.领导班子集体专题研究妇幼保健医疗质量与安全管理工作制度
3.1保健院领导班子集体每年不少于六次，讨论在保持保健院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2紧密围绕妇幼保健医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的保健院安全文化氛围。
3.3会议以提高医疗保健质量，保障医疗安全为主要议题。院长听取有关医疗保健质量管理工作的汇报，组织院领导班子总结分析全院医疗安全形势，研究医疗保健质量管理方面的问题，针对存在的问题及时通报，消除医疗安全隐患。确立下一阶段妇幼保健医疗质量与安全工作的重点，组织开展经常性监督检查，严格落实医疗质量和医疗安全制度，坚持医疗质量持续改进，保证医疗服务的安全性和有效性。
3.4每年至少召开一次有保健院领导班子全体参加的“妇幼保健医疗质量与安全管理”专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
4.院长工作制度
4.1保健院在卫生局领导下实行院长负责制。
4.2院长是保健院唯一法人代表，对全院行使行政指挥、决策权。副院长在院长领导下分管医疗、护理、科研教学、预防保健和行政后勤管理等工作。在保健院一些重大问题的决策上，院长应通过院长办公会集体讨论通过。
4.3院长(副院长)应该经常深入基层调查研究、了解情况，掌握工作中的第一手材料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对保健院实行科学管理。
4.4院长对保健院工作要做到运筹帷握、统筹安排，突出工作中的重点和难点，并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效，防止决策上的重大失误。
4.5院长(副院长)要有开拓、创新和实干精神，要有一定的业务组织管理能力、表达能力和广泛的社交能力。
4.6院长(副院长)要体察院情、民情，关心爱护本院职工、群众，秉公办事，不徇私情，与群众同甘共苦、和衷共济。
4.7院长(副院长)要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间，带头遵守保健院各项工作制度和各种会议制度，做好下级和群众的表率。
4.8在院长的领导下，副院长要积极维护好保健院的团结、协调和统一。 二、会议制度
1.院务会(院长办公会)：由院长主持，全体院级领导、行政相关职能科室负责人和有关人员参加。每月一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会（科主任会议）：由正、副院长主持，科主任(负责人)及护士长参加。每周一次，传达上级指示，小结上一周工作，布置下一周工作。
3.科周会（科务会）：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
4.护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上二周护理工作，布置下二周护理工作。
5.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
6.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
7.住院病人座谈会：由病房护土长或指定专人召开，病人代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
8.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗保健、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
妇幼保健院主要工作会议制度表 名 称 院务会 院周会 科周会 主 持 参加人员 院长 院长 内 容 传达上级指示，研究和安排工作 时 间 召集人院级、相 关中层 院级 中层 医师 护士 每周一次 院办室 传达上级精神，讲评一周工作，部署下周工作 周一下午 医办室 传达上级指示，研究和安排本周工作 每周一次 科室正、副 （科务会） 主任 护士长例会护理部 护士长 主任 汇报总结部署护理工作、护士长业务学习每二周一 护理部 次 早晨 门诊部 门诊例会 主 任 医护人员 晨会值班人员汇报（限15分钟），布置当日工 作科主任 医护人员 病员解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要 每月一次 科室 问题，布置当日工作征求对医疗护理、生活等意见，改进保健院 季度一次 党办室 工作住院病人座 主 任 谈会 护士长医护技联席 业 务 相关中层 汇报服务流程的缺陷，提出整改与协调措施 不定期 质管办 会议 院 长
三、院长办公室工作制度
1.负责起草全院性的工作计划、总结和报告。
2.负责综合工作。经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出改进工作的参
考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。
3.负责文秘工作。建立正规的文秘制度，做好上级机关来文的收发登记、转递传阅、立卷归档和保管利用工作。文件的传递传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办，处理要有结
果，要向院领导汇报情况，必要时还应向来文领导机关报告。
4.具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或由行政会议做出的决定，要分别情况传达督办，做
到上情下达和下情上达，沟通和协调行政科室之间的工作。
5.负责草拟、审核、印发保健院行政性文件。对于业务科室以保健院名义草拟的行文，要加以具体审核
(业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外)，经院长或分管院长签发后才能打印、发出。
6.领导收发室、打字室等工作。负责印鉴的保管和使用，签发对外联系工作的介绍信和出差证明等事
宜。
7.处理来信来访，负责对外来办事人员的接洽，安排参观访问，接待外宾的来访。
8.协助院长具体办理日常行政事务和临时交办的工作。
9.负责保健院管理信息的收集、整理、总结与借鉴工作，并及时向院领导汇报。
四、文印室工作制度
1.凡需打印的文稿，经院领导批示后，由办公室根据缓急统一安排。
2.打印的文稿，必须字迹清楚，标点符号正确，并有拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件，需注明
密件程度。
3.负责打印的工作人员在打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正。
4.文稿打完后，请拟稿人校对，无误后再行印刷。
5.负责打印的工作人员必须保守国家机密，保密文件印完后，打字纸当即销毁。
6.文印室需经常保持肃静、整洁，非文印室工作人员，未经允许不得人内。
五、医院总值班制度
1.总值班由科院两级领导参加，负责处理非办公时间的各项事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通
知，承办未办理事项，负责组织危重病员的抢救工作。
2.负责检查夜间值班人员的工作情况。
3.总值人员按规定时间上岗，不得擅自离开岗位。 4.做好值班记录，按时写值班报告，不准遗漏。
5.认真交接班，如接班人员未到，在班人员不得自行下班，严防造成空岗。
6.值班时间按院长办公室制度的作息时间执行。
六、请示报告制度
凡遇下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全员力量抢救病员时。
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、新开展手术、新疗法、新技术或自制药品首次临床应用时。
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
5.院内发生较大被盗事件时。
6.收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病人时。
7.对保健院建筑的增添、改建或变更时。 8.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。 9.增补修改保健院规章制度、技术操作常规时。 10.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
11.参加院外进修学习，接受来院进修人员时。
12.发现工作人员以权谋私、索贿受贿时。
13.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。
七、印章使用管理制度
1.印章的使用
1.1保健院公章：以保健院名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等，可用院章；以保健院名义
联系工作的介绍信、证明信可用院章；使用保健院公章须经正、副院长或院长办公室主任批准。
1.2院长办公室本身业务形成的文件、材料及以院长办公室名义在院内外联系工作，使用院长办公室印
章，同时须经院长办公室主任批准。
1.3正、副院长私章：须经院领导个人签字上报下发的文件、报表、材料，可用正、副院长私章；使用
院领导私章，须经本人同意。
2.印章的保管
2.1保健院、院长办公室印章及院领导私章，必须专人管理，不得随意交给他人代管。
2.2印章每日用毕后，要存放保险柜内，保证安全。
2.3印章要经常清洗，保证字体清晰。
3.4对非法使用印章者，应根据情节轻重给予适当处理。
3.印章的刻制和销毁
3.1保健院各行政职能科室和医疗医技科室的印章，均须经院领导批准由院长办公室负责制发与更换。
3.2各部门的印章如因机构变动停止使用时，一律交回院长办公室封存或销毁。
八、档案管理制度
1.保健院形成的全部档案(病案除外)实行集中统一管理，以确保档案的完整、准确、系统、安全，有利于开发利用；各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资
料。
2.设立档案室，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照制度向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。各科室应有专人具体负责本科室的档案工作，明确落实兼
职档案员；根据保健院档案管理制度及归档范围，每年定期按制度、时间向保健院档案室移交档案。3.档案室要做好各类档案的系统化工作，做到分类科学、整理系统、保管安全、统计正确。要完善
检索工具，根据需要编制各种检索工具，可利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关制度，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6.保健院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7.因保管不善，造成档案毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
9.根据档案保管期限表，定期对档案进行鉴定，准确地确定档案的存毁；鉴定工作在分管院长和院办室主任的领导下，由有关业务科室人员及档案人员组成鉴定小组，按制度进行。
10.凡失去保存价值的档案，须由鉴定小组编制销毁清册，经分管院长批准后，由两名以上人员在指定地点销毁，并在销毁清册上签字。
九、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入保健院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。 3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五．四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家制度，对“三废”即废水、废气、废渣进行无害化处理。
十、保健院各种标示管理制度
1.要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一制度制作。
3.内部标示设立部位，要根据保健院环境，统一规划，不准随意乱设。
4．所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按保健院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的制度要求。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
十一、保健院依法维护病人权利的制度
1.病人有权获得适宜的医疗诊治
1.1享受平等医疗权。凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2享受安全有效的诊治。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件， 都有权获得；
1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
2.病人有拒绝治疗的权利
2.1病人在法律允许的范围内(精神病、传染病病人的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害：
妇幼保健院工作制度与岗位职责
