入院记录
姓名：王素霞 发病节气：小寒 性别：女 病史陈述者：本人 年龄：46 可靠程度：可靠
民族：汉 工作单位：洛阳市xxxxxx
婚况： 已婚 家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼 职业：司机 联系电话：156xxxxxxxx 入院日期：2016-01-12 记录日期：2016-01-12 主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。
现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。 家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg
发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊
清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。 初步诊断：
中医诊断：腰痛(肾阳虚)
西医诊断:1.腰椎间盘突出症（L4－L5）
2.腰椎退行性骨关节病
医师签名：张遂宁
首次病程记录
2016-01-12 11：30am 王素霞，女，46岁。因“间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9：30am由陪员护送入院。
病例特点：
1．中年女性，公交司机。
2．症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。 3．专科检查：
①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。 中医辨病辨证依据：该患者腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断：腰痛(肾阳虚) 西医诊断依据：
1. 间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。 2.专科检查：
①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。 西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别， 其中较为常见的有下列一些疾病：
1.强直性脊柱炎相鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点①腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物②脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5） 诊疗计划：
1.中医软伤科二级护理常规。 2.普食。
3.避风寒，防外感，卧硬板床休息。 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。 5.中医治疗如下：
1)电针1次／日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑，手法平补平泻，留针30分钟。
2）推拿1次／日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，按摩宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。
3）中药熏药治疗1次／日。 4）给予腰椎牵引等配合治疗。
5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g
煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.
6.西医治疗：以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。 7. 以上方案已告知患者及家属并取得同意。
医师签名：张遂宁
腰椎间盘突出症 大病历
