甲状腺微小乳头状癌的超声诊断及其进展
摘要：甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的首位，发病率呈逐年上升。超声检查是甲状腺癌的主要影像学诊断手段之一，随着高频超声、超声造影、三维超声及超声弹性成像等新技术的应用，并结合细针穿刺活检，微小甲状腺癌检出率逐步提高，使得超声在甲状腺癌诊断中发挥更大的作用。本文将对直径≤1.0cm的微小乳头状癌的超声表现以及砂粒体所反应出的微小钙化之重要作用进行论述。
关键词：甲状腺癌；微小乳头状癌；超声诊断 甲状腺癌病理类型包括乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌约占75%，为甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种，并可分为几种亚型。1988年WHO界定肿瘤结节≤1.0cm的甲状腺癌为微小甲状腺癌（TMC） ，直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌（PTMC） 。 1二维超声成像
甲状腺癌主要声像特征：①单发不均匀低回声肿块，前后径和横径比值（A/T）≥1；②边界模糊不规则，无包膜；③砂砾样钙化；④后方回声衰减。但PTMC因实体较小，常不具有上述征象
PTMC以实性低回声多见，Yuan等发现61%的甲状腺乳头状癌为均匀低回声。
Jun等研究发现48%的甲状腺乳头状癌患者见于多发结节，而肿瘤前后径和横径的比值（A/T）≥1是诊断甲状腺癌高特异常指标，故应注意在多发结节中寻找和鉴别癌结节。 PTMC形态多不规则，边界不清，可出现不规则毛刺，病灶周围多无声晕，与典型甲状腺癌的超声表现基本一致。但对于直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌，肿瘤的边界可以是清晰或模糊的，但相当一部分微小癌可表现为形态规则或边界清晰，肿瘤大部分无包膜或包膜不完整。
PTMC钙化分为微钙化（≤1mm）和粗钙化（>1mm） ，前者表现为针尖样、点状、砂砾样，后方声影可有可无；后者表现为片状、弧形或不规则状，微钙化对诊断甲状腺癌具有高度特异性。PTMC的钙化发生率高于乳头状临床癌（直径>1cm的乳头状癌），而微小钙化基本可以反映病理中砂粒体的存在。
汪慧访等[1]回顾性分析589例甲状腺结节术后的临床、超声和病理资料显示，微钙化对诊断甲状腺癌敏感度67%，特异性95%，粗钙化多发生在甲状腺良性病变。Cappelli等[2]研究发现，恶性结节微钙化明显多于良性病变，恶性结节微钙化的特异性为93～95%，但敏感性较低（29%-59%）。 乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移率可达20%-50%，故检
查时应重视对甲状腺周围及颈部淋巴结的观察。 2彩色多普勒显像
彩色多普勒超声可清楚显示肿瘤内外的血管走行和分布情况并可准确进行血流频谱分析。甲状腺肿瘤血流特点分为4型：I型：病变内部及周边均无血流；II型：病变周边探及血流而内部少或无血流；Ⅲ型：内部血流丰富而周边少或无血流；lV型：内部及周边血流均丰富。
肿瘤生长依赖于血管形成和血液供应，大部分PTMC的血流紊乱不规则。结节中央血管的增加与肿瘤增殖活力相关，中央血管与恶性病变有关，而中央血管是乳头状癌的重要供血特点。
De Nicola等研究表明，以中央血管为主模式诊断恶性病变的准确率为88%，在完全实性结节中，42%的中央血管为主结节为恶性，14%的非中央血管为主结节为恶性。 吕珂等[3]对153例甲状腺结节术前超声与术后病理结果对照研究发现，恶性病灶内血流信号分布以Ⅲ及lV型为主，而良性病灶内则以I型及II型为主。
目前认为大部分甲状腺癌内可检测到丰富血流信号，RI>0.7 是鉴别良恶性肿瘤的最好界值。陈文等对68例经病理证实的甲状腺恶性肿瘤进行彩色多普勒超声检查，在68例（100%）病变内均见动脉血流，其中RI>0.7者49例（72%）。Ivanac等研究表明，以RI≥0.70为界，诊断甲状腺癌的准确
率为89%，敏感度为80%。
血流丰富的实性结节有恶性倾向，但少血流实性结节，尤其是直径≤1.0cm的肿瘤并不能排除恶性可能，因为良恶性肿瘤血流丰富程度存在交叉。 3超声造影表现
超声造影在甲状腺的应用尚处探索阶段，结合时间-强度曲线的定量分析，有利于提高对甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断。ArgaIia等研究显示，恶性病灶造影剂清除曲线在形态上多表现为多相；良性病灶造影剂清除曲线形态多表现为单相；并认为超声造影鉴别甲状腺结节良恶性可行，但存在一定重叠。
Spiezia等报道注射Levovist后，甲状腺癌的显影时间较增生性结节和腺瘤明显提早，恶性结节主要表现为无增强和点状增强，而1cm以下结节主要表现为无灌注，但均不具有特异性。国内研究者提出，结节的灌注强度和结节的大小存在相关性，小的结节表现常为低灌注，特别是PTMC，灌注强度尤其低。 4三维超声成像
三维超声成像分ABC三个平面，部分甲状腺肿块虽在A、B平面上表现为较为规则的椭圆形，但在C平面上却并不规则，因此C平面在肿块良恶性鉴别中的意义重大。Slapa等对54例甲状腺肿块患者进行三维成像的研究发现，\冠状面肿
块呈分叶形\对甲状腺癌诊断的敏感度为82～100%，特异度为47～53%。江泉等[4]对62个甲状腺结节进行三维检查，发现三维超声中69%恶性实性结节无完整高回声界面，77%表现为内部无环状低回声或环状低回声宽窄不一。 三维血管成像亦是三维超声较突出的特点，可直观地显示肿块各级滋养血管形态、走行、分布等情况，区分肿块内外血管。李锐等将肿块三维血管成像中末稍血管分支数量做为肿块血管指数，以之评估肿块内血流丰富程度，结果表明甲状腺癌的血管指数明显高于甲状腺良性肿瘤。 郭立英等对经病理证实的32例甲状腺恶性肿瘤进行三维血流能量成像检查，发现三维血流成像显示恶性肿瘤的血运分布以内部为主，且粗大杂乱。认为三维血流能量成像及彩色多普勒能更充分的表现肿瘤血流分布状态及性质，有助于恶性肿瘤的超声诊断。陈永兴等[5]研究表明，甲状腺癌三维彩色能量图瘤体血流灌注呈紊乱的\树枝状\，\树枝\可见节段性增粗现象，较易确定瘤体的空间位置关系、血供来源、及与正常腺体的关系。 5超声弹性成像
超声弹性成像目前通常以红色到蓝色来表示病变区组织从软到硬，根据结节在超声弹性图中显示颜色的不同，可分为5级。0级：结节表现为红蓝绿三色相间；I级：结节与周围组织均呈单一绿色；Ⅱ级：结节以绿色为主，且分布较均匀；III级：结节呈杂乱的蓝绿相间或以蓝色为主，且分布
甲状腺微小乳头状癌的超声诊断及其进展
