晋卫（4）
医 院 骨 科
姓 名 王俊业
住院号 85959
住院病历
姓名：王俊业 籍贯：省市沿长会
性别： 男 现住址：市轩岗镇石滩 年龄： 38岁 工作单位：公司煤质处
民族： 汉族 入院日期：2012-9-2 10：00 婚否： 未婚 病史采集日期：2012-9-2 职业： 职工 病史陈述者：患者本人 过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠
主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限8小时入院。
现病史：患者于8小时前工作时不慎从2米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰部CT示：腰3椎体上部裂缝骨折，收住我科，入院时，病人精神差，无心慌、气短、呕吐、恶心、腹痛等症，有腹胀，大小便未解。自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无吸烟饮酒等特殊嗜好。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体 格 检 查
T 36.5 ℃ P96次/分 R18 次/分 BP140/90 mmHg. H 165cm W80kg
一般情况：发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，问答切题，被人抬入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、发黑，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，
牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸 式呼吸为主。
姓 名 王俊业 住院号85941 肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁
右侧（cm） 肋间 左侧骨中线距前正中线8.5cm）
(cm) 听诊：心率96次/分，心律齐，
2.5 II 2.5 心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂
2.5 III 3.5 音，无心包摩擦音。
3.0 IV 5.0 周围血管杂音：无水冲脉、奇
V 8.0 脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，余详见专科情况 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 以腰3为中心脊柱棘突区有触压痛，
辅 助 检 查
右踝关节X线片示：右内外踝骨折线已消失、骨折已完全愈合 心电图示：心电图大致正常
化验示：血红蛋白184g/L 嗜中性粒细胞百分比47.7% 甘油三脂3.53mmol/L 总胆固醇5.88mmol/L
最后诊断：右内外踝陈旧性骨折 初步诊断：右内踝及腓骨陈旧性骨折
晋卫（4）
医 院 骨 科
姓 名 秦志林
住院号 85953
住院病历
姓名：秦志林 籍贯：省偏关县
性别： 男 现住址：市轩岗镇
年龄： 51岁 工作单位：公司刘矿运输队 民族： 汉族 入院日期：2012-9-4 9：00 婚否： 已婚 病史采集日期：2012-9-4 职业： 工人 病史陈述者：患者本人 过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠 主诉：右肱骨近端骨折术后14月余取内固定
现病史：患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切开复位内固定术，手术顺利，术后病情好转出院，拍肱骨近端X线片示：右肱骨骨折线已消失、骨折完全愈合。现为取出内固定，收住我科。 自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：2011年患者因公致伤，诊断为右肱骨近端骨折，经手术治疗病人好转出院，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作二十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。 婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体 格 检 查
T 36.5 ℃ P 82次/分 R19 次/分 BP150/120 mmHg. H 164cm W 79kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，正常面容，自行走入病房，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
姓 名 秦志林 住院号85953 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁
右侧（cm） 肋间 左侧骨中线距前正中线8.5cm）
(cm) 听诊：心率 68 次/分，心律齐，
2.5 II 2.5 心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂
2.5 III 3.5 音，无心包摩擦音。
3.0 IV 5.0 周围血管杂音：无水冲脉、奇
V 8.0 脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，余详见专科情况
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况
右肱骨近端可见约13cm的弧形切口瘢痕，无肿胀，局部有压痛，肩关节活动尚可
辅 助 检 查
右肱骨X线片示：右肱骨近端骨折线已消失、骨折已完全愈合 心电图示：心电图大致正常
化验示：总胆固醇5.94mmol/L 甘油三酯3.27mmol/L 血红蛋白174g/L 最后诊断：右肱骨近端陈旧性骨折 初步诊断：右肱骨近端陈旧性骨折
骨科病历集锦
