病史简介
（一） 基本资料
ICU2床 吕惠兰 女 93岁。
（二）病史汇报
患者因突然意识丧失，呼吸心跳骤停，大动脉搏动消失，经心肺复苏后，以神昏/心肺复苏术后于2017年7月1日转入我病区。入院查体：患者呈浅昏迷状态，时有烦躁，面色晦暗，体型偏胖，体温：36.2℃ 脉搏74次/分 血压136/62mmHg。双上肢，耳后及双侧腹股沟有红斑，桶状胸，双肺呼吸音低。患者于2017年7月1日行气管插管术，现经气管插管处接呼吸机辅助通气，模式SPONT，氧浓度35%，PEEP:4.0cmH2o.
既往史：既往高血压病史30余年，冠心病病史40余年，2型糖尿病病史5年，类天疱疮病史2年余。否认食物药物过敏史。 （三）辅助检查
血常规：白细胞7.66*10 中性粒细胞百分比83.7%凝血四项：血浆纤维蛋白原测定5.01 血浆D-二聚体1.08 C反应蛋白10.1 血沉81 住院生化 白蛋白28.5 （四）入院诊断 中医诊断 1神昏
阳气暴脱 2中风-中经络 3眩晕 4胸痹 5咳嗽
西医诊断 1心肺复苏术后 2肺部感染 3脑出血后遗症期
4高血压病（3级 很高危） 5冠心病
6心功能不全（NYHA分级 3级） 7类天疱疮
8双肺间质性肺炎 9湿疹 10 骨癣 11 2型糖尿病 12 低钾血症 13 低蛋白血证 14 甲状腺功能减低 15 脑萎缩 护理问题
（一） 清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠有关 （二） 皮肤完整性受损与长期卧床，被迫体位有关
（三） 胃肠动力失调与长期卧床，不能正常进食有关 （四） 有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关 （五） 意识障碍 与脑缺血缺氧脑组织受损有关
（六） 潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）心跳呼吸再度停止，酸碱平衡紊乱，多
器官功能衰竭。
护理措施
（一） 清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠有关 护理目标：保持呼吸道通畅，避免痰液淤积
护理措施：1.保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。定时翻身叩背，按需湿化，稀释痰液，吸痰严格无菌操作，不超过15s 2.观察痰液的性质与量，并准确记录。
3.遵医嘱应用抗生素，观察药物疗效与不良反应。 护理评价：呼吸道保持通畅，痰液能有效的吸出
（二）皮肤完整性受损与长期卧床，被迫体位有关
护理目标：保持皮肤完整，无破损
护理措施：1、勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每两小时翻身 一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润 外喷。
2，禁用热水袋
3，保持床单元的整洁、干净，给予气垫床 4，每日给予身体擦浴，大小便后及时清洗，保持 清洁干燥。
5，增加营养摄入 护理评价：皮肤完整，无压疮。
（三）胃肠动力失调与长期卧床，不能正常进食有关。
护理目标：2周内患者胃肠动力恢复正常。 护理措施：1严密观察患者，有呃逆及时报告医生。
2胃肠减压时严密观察胃肠减压的颜色，性质，量
3鼻饲期间，确保鼻饲管在位通畅，观察有无胃潴留，遵医嘱减慢速度或暂停肠内营养
4遵医嘱给予抑酸护胃，胃动力药，促进消化及调节肠道微生态治疗 5遵医嘱给予异丙嗪肌肉注射 6太高床头30~45度。 护理评价：胃肠动力得到有效的改善
（四）有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关
护理目标：预防感染，控制血糖
护理措施：1接触病人前后做好手消毒。
2严格探视制度，控制人员进出
3室内物品应定期更换、消毒，防止交叉感染
4加强皮肤护理，保持皮肤完整清洁 5定时监测血糖，遵医嘱给予降糖药的应用
（五）意识障碍 与脑缺血缺氧脑组织受损有关
护理目标：2周内GCS评分大于5分
护理措施：1严格监测生命体征意识瞳孔的变化，让生命体征向目标值靠拢 2每日做好意识评分，及时报告医生
3高热时做好头部冰敷，减少脑部氧耗保护脑组织
4保持各引流管的通常，严密观察引流液的颜色，性质和量，及时报告
医生
5严格无菌操作，预防感染
讨论互动
（一）感觉功能障碍
1、预防损伤 保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；在洗发、擦身、沐浴时，注意水温度的调节；肢体保暖需用热水袋时，应慎用，水温不宜超过50℃，防止烫伤；对感觉过敏的病人尽量避免不必要的高温或过冷刺激。
2、知觉训练 每天用温水(40～50℃)擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸等。
3、全身或局部按摩 按摩可以促进血液和淋巴液回流，对患侧肢体有一种感觉刺激作用，并能防止或减少局部浮肿，有利于机体的康复；在按摩的同时可配合穴位按压以增加疗效。按摩切不可用粗暴的手法，动作要轻柔、缓慢、有节律，按摩的顺序应从肢体的远端到近端，以利于血液循环。
（二） 有体液失衡的危险 1维持正常体液
1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。. （1）补多少：包括三部分：
1） 生理需要量：正常人每日生理需要量为2000～2500ml. 2） 累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。 3） 继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。
（三） 纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理，输液量的多少，根据
病情随时调整。
（四） 第1天补液量=生理需要量+1/2累积丧失量。
（五） 第2天补液量=生理需要量+前1天继续丧失量+部分累积丧失量。 （六） 第3天补液量=生理需要量+前1天继续丧失量。（七） （2）补什么：原则是缺什么补什么。
（八） （3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿
畅补钾。
（九） 2.体液过多的纠正、 （十） （1）限制水入量。 （十一） （2）脱水利尿。 （二）补液观察和监测
（十二） 1、精神状况清醒、合作表示补液正常。 （十三） 2、脱水情况口渴、尿少是否得到改善。 （十四） 3、生命体征是否平稳。 （十五） 4、尿量变化是否增多。
（十六） 5、体重改变水过多的病人体重是否下降。 （十七） 6、中心静脉压与血压改变。 （十八） 7、心电图监测和生化指标测定。
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