申请类（共4页）
农民专业合作社设立登记申请书
名称 备选名称 普定县广源种养殖专业合作社 1 （请选用不同字号） 2 住所 贵州省普定县化处镇水老水母村226号 邮政编码 成员出资总额 业务范围 562102 联系电话 50万 （元） 果树种植、家禽、家畜养殖与销售（要求载明经营范围）。 法定代表人姓名 方守猛 成员总数： 5 （名） 其中：农民成员： 5 （名）所占比例：100 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 申请类（第2页）
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名 现住所 居民身份证号码 方守猛 贵州省普定县化处镇水老水母村226号 联系电话 邮政编码 522527 562102 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日
申请类（共2页）
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 1 2 3 4 5 出资成员 姓名或名称 方守猛 余 洪 陈 彪 陈开益 刘 沙 出资方式 货币 货币 货币 货币 货币 出资额 （万元） 46 1 1 1 1 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： 50 （万元）
法定代表人签名： 年 月 日
申请类（第2页）
填写农民专业合作社成员出资清单须知
1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。
2. 出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。
3. 出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。
4. 因出资成员多出资清单写不下的，可另备页面载明。 5. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格和签名。
申请类（第3页）
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号 1 2 3 文件名称 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 全体设立人签名、盖章的章程 法定代表人、理事的任职文件 4 法定代表人、理事的身份证明 5 全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类） 法定代表人签署的成员名册（见申请类） 6 成员身份证明复印件 7 8 9 10 住所使用证明 指定代表或者委托代理人的证明（见申请类） 名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交） 份数
经办人签名： 年 月 日
注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
农民专业合作社设立登记申请书范本
