经侧裂岛叶显微手术治疗基底节区高血压性脑出血
解岗，李永奇
皖北煤电集团总医院神经外科
【摘要】 目的 探讨经侧裂岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压性脑出血的疗效。 方法 回顾性分析 21例采用经侧裂岛叶显微手术治疗的重型高血压基底节脑出血患者的临床资料。结果 21例患者中死亡0例，存活21例。术后根据日常生活能力分级，I级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，IV1例，V级1例。结论 采用翼点人路经侧裂显微手术是治疗基底节区高血压脑出血的一种有效方法。
【关键词】基底节区； 高血压脑出血；显微神经外科
高血压脑出血是神经系统的常见病及多发病，具有发病急，病情重，病死率、病残率高，预后差等特点。基底节区是高血压性脑出血最常见的部位，选择适当的手术方法，尽可能清除血肿，减少正常脑组织损害，减轻术后并发症是目前外科治疗的发展方向。 [1]- [3]我科自2010年1月至2012年1月采用经侧裂岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者21例，取得了良好效果，现报道如下。
资料和方法
一、一般资料
选自2010年1月至2012年1月我科收治的高血压脑出血患者中基底节区脑出血患者共21例．其中男12例，女9例；年龄44~69岁，平均56岁；手术前GCS评分<6分10例．6～10分11例；一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大3例。所有患者均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间<6h的16例。CT均表现为基底核区出血。破入脑室型4例。出血量按多田公式计算(T=∏x LxSxSlice／6；L=血肿长轴，S=血肿短轴，Slice=层数，∏=3．14)。出血量40～80 mL，均有中线结构移位。 二、手术方式
手术具体方法如下：皮肤切口起自颧弓上耳屏前1 cm．在耳屏前方向上平行至顶结节水平，向前至发迹处（颅骨暴露范围前至角突，下至颧弓，后至顶结节），颅骨钻孔后铣刀铣下骨瓣。骨窗大小约7 cm *9 cm。平蝶骨嵴处，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，显微镜下分开侧裂（自中央沟下点后至额叶三角部前）。于大脑中动脉M2或M3分叉部切开岛叶进入血肿腔清除血肿。一边清除血肿一边止血．21例患者均可找到明确的出血动脉，然后彻底止血。完全清除血肿后用生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗液清亮为止，创面覆以止血纱布。最后修补减张缝合硬膜，弃除骨瓣。分层缝合肌肉及皮下，皮内缝合皮肤。合并血肿破入脑室的患者，采取单双侧脑室置管，术后持续引流。
三、术后治疗
术后常规应用脱水药物。适当应用镇静药物及抗生素预防感染，特别是肺部感染。术后昏迷时间长的患者均应尽早行气管切开术。术后预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水电解质平衡。术后48 h插胃管，加强营养支持治疗。术后特别注意对血压的控制，先予以硝普钠或硝酸甘油控制血压，而后逐步过渡到口服药物降压，血压一般控制在140—160／80-100 mmHg。
四、术后疗效评价标准
术后根据日常生活能力(ADL)分级法，I级：独立活动，无需帮助、指导；Ⅱ级：能活动，但需帮助指导；Ⅲ级：需具体帮助方能完成活动；IV级：无活动能力，需靠他人搬动或操持代劳；V级：植物状态。
结果
患者血肿清除均较满意．患者的术前术后影像学资料见图1。所有患者血肿量均大于30 mL，其中40~50 mL 11例，大于50 mL10例。本组术后并发肺部感染12例，其中气管切开12例；消化道出血5例；心脏改变包括心电图改变(传导阻滞、心律失常、缺血性改变)13例；泌尿系感染5例。存活21例。存活率为100％。患者随访1个月～12个月．平均6个月。根据ADL分级法：I级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，IV1例，V级1例。
讨论
基底核出血是最常见部位，国内外普遍采取以下几种手术方式：①开颅血肿清除手术；② 各种穿刺抽吸配合纤溶疗法；③神经内镜下脑内血肿清除术；上述手术方式各有适应证。各家报道意见不一，不太可能也无必要一概而论每一术式的优劣，应根据不同情况选择适合的手术方式。[4]- [7]但以微创理念为指导，尽量减少术中对脑组织及重要结构的影响和损伤，争取最佳的手术效果，则是对任何一种手术方式均必须遵从的原则。[8]- [10] 微创是在现有的设备和技术条件下，以对组织、特别是重要组织最小的损伤而达到手术的目的。对基底核血肿，开颅血肿清除术一般采用的手术方式：经皮层和经侧裂。本文报道经侧裂岛叶入路，优点：(1)通过解剖外侧裂，充分利用脑组织的自然间隙到达病变部位；(2)不通过作皮层切口或颞叶切除来切除病变，缩短了切口与血肿腔的距离，缩小手术操作范围，减少对脑组织的损伤；(3)保护了脑穿支血管。在显微镜良好照明与放大下可以精细地进行操作，直视下辨认和电凝责任血管，严格的血肿腔内操作，不突破边界，就尽可能的避免了盲目吸引和过度牵拉，也避免造成脑组织的医源性损伤。避免术中常见的止血困难及术后引发的脑梗死。当然，该入路也存在着一些缺点：(1)解剖相对复杂，直接对侧裂血管干扰（侧裂处静脉变异较大，稍有不慎就容易损伤）。这就对术者镜下操作技巧提出较高的要求，需要长期大量实验室训练。(2)手术时间相对于直切口经皮层入路较长。(3)对于非优势半球血肿，手术入路的解剖优势未能完全显示。[11]- [13] 在实际操作过程中我们体会如下：
1、采用额颞大骨瓣切口而没有采用小骨窗直切口，原因主要是考虑打开硬膜后更容易辨别额叶三角部及颞叶顶盖部等解剖标志。另外骨瓣相对较大，有利于在高颅压情况下解剖侧裂，术后弃除骨瓣，达到减压效果。
2、侧裂打开技巧：(1)我们一般打开侧裂范围自中央沟下点后至额叶三角部前，首先仔细观察侧裂静脉的数目走形及引流。根据静脉的走形及分布分别可以从额侧、中间及颞侧进行解剖，以对侧裂血管最小损伤为原则。使用5毫升注射器针头及显微镊、显微剪刀作为蛛网膜切开工具，镜下先用针头配合显微镊子切开部分蛛网膜，镊子提起蛛网膜后显微剪刀剪开，剪开时需格外小心勿损伤静脉（如损伤压迫或低频电凝处理），剪开的蛛网膜应尽可能足够大，以利于无张力情况下暴露岛叶，避免过度牵拉及干扰血管。(2)打开蛛网膜后，使用1/8小脑棉配合显微镊子保护并分离牵开血管（一般静脉牵向颞侧，动脉牵向额侧）获得分离间隙，将自制小明胶海绵片（1/8明胶海绵血管钳反复折叠压扁，利用其吸收液体后膨胀原理）放入分离间隙，少许生理盐水冲洗，如遇到蛛网膜条索显微剪刀剪开。如此反复，从而完全打开侧裂池暴露岛叶。最后1/4小脑棉放置于侧裂两端撑开岛盖从而保护侧裂血管，防止岛盖闭合，操作误伤血管。（3）大部分高血压脑出血的患者侧裂通过上述技巧很容易打开。这可能是因为高血压基底节区脑出血的部位位于岛叶，由侧裂深部向外推压．使得侧裂的额盖及颞盖更易向两侧分开，有利于侧裂的打开，且出血本身并不会加重侧裂的粘连程度。 3、脑棉保护岛盖后暴露岛叶，自岛叶皮层无血管区域切开约1.5cm～2.0cm常可清除最大范围内的血肿，我们很少使用蛇形牵开器，即使使用也仅仅起阻挡因血肿清除后脑组织塌陷的作用，从而避免对正常脑组织的过度牵拉。清除血肿时切忌心急，在显微镜下以显微吸引器先沿血肿边缘清除血肿并垂直进入血肿中心，处理血肿中心的责任血管并清除血肿中心部分（一般较硬）后，通过调整显微镜角度清除视野内血肿。对调整显微镜角度仍处于视野之外
的血肿不必急于处理，随着脑组织的搏动，在压力差作用下，在视野之外的血肿会被推挤至视野中间来，因为原来脑组织就是被血肿推挤开的，且时间都比较短，一般都能回复，故可以比较安全地完全清除血肿，并彻底止血。严格的血肿腔内操作，不突破边界是主要原则。血肿清除完毕后生理盐水冲洗确认无活动性出血后止血纱布贴附血肿腔。 综上所述，我们认为采用翼点人路经侧裂显微手术是治疗基底节区高血压脑出血的一种有效方法。
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经侧裂岛叶入路基底节区脑出血血肿清除术
