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食品流通许可申请表
名 称 经营场所 负责人 邮政编码 联系电话 经营方式 正本数量 壹 （份） 副本数量 壹 （份） 固定电话 手机 主体类型 经营面积 传真电话 E-mail 我自愿申请： 经营种类： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 许可范围 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（盖章）： 可编辑
精品 年 月 日 可编辑
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负责人、食品安全管理人员名录
姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 国 籍 信用信息 担任职务 可编辑
精品 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日
负责人、食品安全管理人员身份证负责人、食品安全管理人员身份证件
件复印件粘贴处 复印件粘贴处 负责人、食品安全管理人员身份证
件复印件粘贴处
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负责人、食品安全管理人员身份证负责人、食品安全管理人员身份证件
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注：如本页不够粘贴，可复印使用。
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