腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
发表者：苏子新
一、 一般体征
1 、 步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、 脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、 压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、 腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、 下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、 肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、 感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、 反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
坐骨神经痛的体征检查：
压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背 部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症。
神经障碍体征：
皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。
运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。
肌肉萎缩：测量下肢周径。
腱反射：膝腱反射，跟腱反射。
三、影像学检查
1 、 腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧。
2 、 CT 报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变窄等。
3 、 MRI 报告：腰椎间盘突出或膨出。
4 、 髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度
四、腰椎间盘突出症的诊断标准
综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据如下：
1 、 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
2 、 按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
3 、 直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。
4 、 出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱）
5 、 与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影， CT 或 MRI 等。
腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：
一、腰、臀及下肢软组织疾患
1 ．骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到 8O 年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有 10 ％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有 2 ． 7 ＋ O ． 6cm 的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放
射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内 1 ／ 3 上方约 2 ． 54cm 处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢
（ Feibeng 征）或内收、屈曲及内旋髋关节（ Thiele 试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局封不愈者，考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。
2. 臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经来源于 L1 － 3 脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
3. 第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。
4. 臀肌劳损：臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自 L5 ～ S2 ，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。
5. 棘间韧带劳损：是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。
6. 脊神经后支综合征：脊神经后支由脊神经发出长约 O ． 5 ～ 1cm ，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈 60 度。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行 3 个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行 3 个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行： L1 外侧支至髂嵴下方； L2, L3 外侧支经臀部到股后； L4 、 L5 跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内。外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如 L4 － 5 小关节由 L2 、 L3 和 L4 脊神经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方 2 ～ 3 节段同侧横突根部压痛。
7. 腘绳肌及腓肠肌劳损：腘绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。本组 2 例因误将直腿抬高时可使局部症状加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊。说明临床医生正确理解掌握直腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。耐心寻找局部压痛点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的。例 28 为右腓总神经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木。脊髓造影显示 L2 － 3 间隙后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征。误诊原因是对该病缺乏认识。
二、骶髂关节病变
1. 骶髂关节劳损：骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈 4 字试验（ Gaenslen 征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。
2 ．骶髂关节结核：骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。 X 线检查及 CT 可帮助确诊。
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
