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筹建申请报告 筹建申请表
企业负责人履历表
企业质量管理机构负责人履历表
拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明 拟配臵远程监控系统的情况说明 药房地理位臵图
名称预先核准证明文件复印件
企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件 委托书
材料真实性保证声明 材料清单 受理通知书
1 2 3
4-7
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准予行政许可决定书
送达回执
16
1
××××大药房
筹
建
申
请
材
料
2
联系人：
联系电话：
××××大药房
申请筹建报告
（说明：连锁门店要以正式文件）
新余市食品药品监督管理局：
根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布臵药店
的原则， 拟在××路×号开设×××大药房， 周边 200 米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中
药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品） 。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。 ）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。
具体设臵如下：
1、×××大药房拟开设在××路×号； 2、法定代表人 / 企业负责人：×××
3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×
人。
现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。
特此报告！
申请人：×××
×××年××月×日
3
受理编号：
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称： ×××大药房
申请人：××
填报日期：
×年 ×月 ×日
江西省食品药品监督管理局制
4
填 表 说 明
1、本表用 A4 纸从江西省食品药品监督管理局网站（
ww
w.jxfda.gov.cn
）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药
品零售企业（含连锁门店）时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办
人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、
执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原
件、复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用
A4 纸印制，
自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本 表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品
监督管理部门。
5
筹建药店申请材料（范本）新
