材料名称 合格证复印件原编号 合格证复印件代表数量 进货数量 工程总需要量 材料验收单编号 抽样试验委托单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情况 合格证复印件收到日期 抄件单位（盖章） 抄件人签字
（复印件或抄件粘贴处）
说 明
复印件（或抄件）贴条，复印件或抄件的材料如用在承重结构和关系到人身安全部位必须检验，否则不得使用。 填表说明：
1．材料名称：材料名称填全称。
2．合格证复印件原编号，应为原合格证原编号。 3．进货数量以进场验收数量为准。 4．工程总需要量以工程材料计划为准。
5．材料验收单编号按材料成品、半成品进场验收记录右上角编号填写。 6．抽样试验委托单编号：以抽样试验委托单的编号如实填写。 7．抽样试验结论：按试验报告如实填写。
8．供货单位：以最终使用单位采购进货供应单位为准。 9．到货日期：以材料进场为准。
10．查对标牌验收情况是检查供货实物是否与设计相符。 11．合格证复印件收到日期：如实填写。 12．合格证原件存放单位：应确认如实填写。
13．复印件或抄件本身，应有供货单位及使用单位抄件人签字、盖公章。
阀门（清洗）试验记录
鲁TK-011
工程名称 分项工程名称 环境温度 阀门名称 规 格 密封材料 合格证号 数 量 清冼情况 脱脂情况 试验情况 试验介质 强度（MPa） 试验 压力 及 时间 时间（S） 严密性（MPa） 时间（S） 验收结论： ℃ 施工单位 监理（建设）单位 试验日期 施工单位 试验人： 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： （公章） 监理（建设）单位 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） （公章）
山东省建设工程质量监督总站监制
说 明
1.阀门安装前应做强度和严密性试验。
2阀门的强度试验压力为公称压力的1.5倍；严密性试验压力为公称压力的1.1倍。试验压力在持续时间内应保持不变，且壳体填料及阀瓣密封面无渗漏。 3．阀门试压的试验持续时间不应小于下表： 最智试验持续时间（S） 公称直径 （mm） 金属密封 ≦50 65~200 250~450 ≧500 15 30 60 120 严密性试验 非金属密封 15 15 30 60 15 60 180 300 强度试验 4.清洗情况：当需要拆卸清冼时，注明采用清洗的材料及洁净程度。 5．脱脂情况：当需要脱脂时，注明脱脂材料及脱脂情况。 6．试验介质：洁净水。
7．结论：是否满足规范规定。
????????????管道隐藏工程验收记录
鲁TK-012
工程名称 分项工程名称 环境温度 图号和管线号 数量 工作介质 隐蔽方法： 简图及说明： ℃ 材质 防腐 施工单位 监理（建设）单位 试验日期 管径 接头形式 绝热 验收结论 施工单位 专业工长： 专业质量检查员： 监理（建设）单位 项目专业技术（质量）负责人： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） （公章） （公章） 注： 1.简图及说明应把坐标、标高、坡向、坡度及其他管线的相互关系等说明。
2.此表适应于给水、排水、采暖、通风、空调、消防等管道的隐蔽工程验收。
山东省建设工程质量监督总站监制
通风及空调工程施工技术资料及验收资料表格模板
