2型糖尿病防治指南
一、中国糖尿病的患病率
2007年至2008年,在CDS（中国糖尿病杂志）组织下, 在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。
二、中国糖尿病的诊断标准
采用世界卫生组织（WHO）1999年的标准。近几年对HbA1c（糖化血红蛋白）用于糖尿病诊断指标的研究很多，并得到了广泛的关注。HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用。流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。2010年美国糖尿病学会（ADA）已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具，并建议HbA1c>6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbA1c诊断糖尿病为时尚早，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。仍使用1999年指南标准：1、糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢混乱表现）加随机血糖
?11.1mmol/L。2.空腹血糖?7.0mmol/L。3. 葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L。注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；a只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；糖耐量异常：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L
三、关于糖尿病的血糖的控制目标
HbA1c是血糖控制的金标准，这次把HbA1c的控制标准定为<7%，其主要根据是：（1）与国际上主要的糖尿病指南保持一致。（2）多个大型循证医学研究（如
UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低，HbA1c进一步降低虽然可能对微血管病变有益处，但低血糖的风险增加。（3）新近完成的多个临床试验观察到在糖尿病病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已经发生大血管病变的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制（HbA1c<7%）不但不能减少大血管病变和死亡发生的风险，还可能与死亡发生的风险增加相关。但同时也强调糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，
即HbA1c<6%。
四、心血管危险因素的管理和综合治疗
心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性并为临床应用标准治疗措施提供了筛查和临床治疗决策的路线图。
五、关于特殊人群的血糖控制
CHINA GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES (中国2 型糖尿病防治指南)修改的主要内容是对危重患者的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群广泛的前瞻性临床试验，该研究发现对危重患者血糖的更严格控制与常规降糖组相比，增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重患者的血糖控制要求为7.8～0.0mmol/L。
六、降低血糖药物的选择和治疗流程图
指南中对国内已经上市的各类降血糖药物都进行了总体描述，并在附录中全部列入。药物有效性、安全性和卫生经济学因素仍然是选择治疗药物的重要因素。对上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。噻唑烷二酮类（TZDs）药物虽然具有良好的降糖作用，但是近年来观察到了有明确的副作用，如水肿、诱发或加重心力衰竭、骨折等。因此，对于新上市的药物一定要加强安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。
关于糖尿病治疗流程图，近年来我国2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施。同时也考虑到部分患者服药后发生消瘦、有胃肠道反应等因素，不适合用二甲双胍，可以选择其他药物。
常用降糖药物：
在已经开发的100多种抗高血糖药物中，活跃在我国市场上的品种占据了30%。目前常用的抗糖尿病化学药物按作用机理分类，主要有胰岛素及其类似物、磺脲酰类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物、促胰岛素分泌剂和中成药七大类品种。
1.胰岛素及其类似物：胰岛素是由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。胰岛素类似物：第一代动物胰岛素：抗原性较强， 第二代人胰岛素：比如优泌林、诺和灵等。基因重组但餐前需要等待30分钟的，第三代胰岛素类似物：比如诺和锐、优泌乐等。可以很好模拟生理性人胰岛素分泌模式，比较方便，餐食注射即可。
胰岛素还可分为超短效胰岛素，短效胰岛素，中效胰岛素，长效胰岛素，预混胰岛素。
超短效胰岛素15分钟-半小时起作用，30-90分钟达到峰值，作用时间3-4小时。短效胰岛素:即最常用的一种普通胰岛素，起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间 5~8小时。
中效胰岛素:每日早餐前半小时注射1次，一般从小剂量开始，用量视病情而定。如每日用量超过40单位者，应分2次注射。
长效胰岛素: 于早饭前半小时皮下注射１次，剂量根据病情而定，一般约每２～４ｇ尿糖用本品１单位。每日用量一般为０～20单位。亦可与正规胰岛素合用治疗重度成年型或青年型糖尿病病人，与正规胰岛素的用量比为１:２～３。
预混胰岛素:进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如：50R：50%NPH胰岛素（中性鱼精蛋白胰岛素）和50%常规胰岛素的混合液； 30R：70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液。用量视病情而定。
2. 磺脲酰类：主要作用是促进胰脏β细胞分泌胰岛素。第一代：醋酸己脲、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、妥拉磺脲、氨磺丁脲。第二代：格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲、格列波脲、格列喹酮、格列派特、格列美脲。这一类的药物须要在用餐前 30 分钟服药，如此才能够确保最大效力。根据每个药物不同的半衰期，有些药物一天可能需要服用两次(像是甲苯磺丁脲)，甚至三次；有些一天只要服用一次(像是格列美脲)。
3. 双胍类: 可以抑制肝糖元异生，减少葡萄糖的来源，增强组织对葡萄糖的摄取和利用，增强胰岛素敏感性，抑制胰高血糖素的释放。因此它对胰岛功能正常或已丧失的糖尿病人均有降血糖作用，但不能降低正常人的血糖。使用时要依个体化剂量使用，并且定期检查肝、肾功能及有无贫血。
4. α-葡萄糖苷酶抑制剂:抑制小肠上皮细胞表面的α-糖苷酶。延缓碳水化合物的吸收，而不抑制蛋白质和脂肪的吸收。一般不引起营养吸收障碍。几乎没有对肝肾的副作用和蓄积作用。主要降低餐后血糖。临床常用：拜唐苹（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）。拜唐苹及卡博平为医保药物，倍欣与奥恬苹尚未进入医保目录。
5.噻唑烷二酮类(TZDs) 是治疗Ⅱ型糖尿病的一类新药。噻唑烷二酮类药物的特点是能明显增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛β细胞功能，实现对血糖的长期控制，以此降低糖尿病并发症发生的危险。该类药物与体内受体结合后激活，从而改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高糖血症代谢紊乱，与此同时，这一类药物在降血压、调节脂质代谢、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化以及对肾脏的保护方面也显示了作用。目前临床使用的胰岛素增敏剂有日本武田的吡格列酮，葛兰素史克的马来酸罗格列酮。
6. 促胰岛素分泌剂：主要作用在胰岛素分泌的细胞上，这些细胞是这些药物作用的受体，药物结合受体以后，能够达到促进分泌的作用。尽早应用一些促进胰岛素分泌的药物，尽快有外源进入以后，可以减轻剩余胰岛细胞分泌胰岛素的负担，可以减少胰岛细胞分泌失效发生的危险。胰岛素促分泌剂可分为磺脲类和非磺脲类胰岛素促分泌剂两类。磺脲类见前。非磺脲类胰岛素促分泌剂：主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）7. 中成药：糖尿病中医称为消渴病，临床上分为三个期：早期称为“脾瘅(读音:dān)”（糖尿病前期）；中期称为“消渴”（糖尿病发病期）；后期称为“消瘅”（糖尿病并发症期）。常见有：玉泉丸(九芝堂)、消渴丸、渴乐宁胶囊、金芪降糖片、仙灵骨葆等。
七、胰岛素起始治疗的选择
当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次注射的方案。每天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每天2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖发生率相对较高。强化治疗（每天3～4次胰岛素注射或胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。
八、手术(减肥手术)治疗糖尿病
对肥胖伴2型糖尿病患者手术治疗具有良好的疗效，短期疗效甚至超过了各种药物。目前，对肥胖伴2型糖尿病的手术治疗已经被IDF（国际糖尿病联盟）和ADA(美国糖尿病学会)承认为治疗糖尿病的手段之一。我国也已开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。手术主要分两类：一是把胃缩小，或者把胃的入口扎上，让人吃得慢，吃得少；二是把胃接到离肛门不远的地方，让食物来不及吸收就排出去了。增加这一章节的主要目的是规范手术的适应证和手术前后对患者的管理，权衡利弊，避免手术扩大化和减少手术长、短期并发症发生的风险。
九、抗血小板治疗
在一级预防方面，对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，常规小剂量应用阿司匹林；对于10年心血管风险为5%～10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林；对于10年心血管风险为<5%的患者，不用小剂量阿司匹林。
十、下肢血管病变
择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。
提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选
[VIP专享]2型糖尿病 防治指南
