隐蔽工程检查记录 （表式C5-1-2） 编 号 工程名称 施工单位 隐检部位 起点竖井及终点竖井 隐检项目 竖井回填 1、回填前管身防腐检测； 2、回填土密实度； 3、沟槽清理； 隐 检 内 容 4、回填材料； 5、标志带铺设； 6、外观； 7、地面标识； 8、虚铺厚度； 填表人： 1、回填前管身用电火花仪检测，15KV无漏点，符合规范要求； 2、回填土实测密实度，符合设计及规范要求； 3、沟槽内无砖、石、木块等杂物、无积水，符合规范要求； 4、回填土质情况良好，符合设计及规范要求； 5、管顶50cm以上铺设天然气专用黄色标志带，平直无扭曲，搭接长度大于20cm。符合规范要求； 6、回填后表面平整，符合设计要求； 7、地面标识清晰、齐全，符合设计及规范要求； 8、虚铺厚度在200～300mm之间，符合规范要求； 同意隐蔽,可以进行下道工序 检查日期： 2011年11月5日 -2011年11月13日 复检人： 复检日期： 年 月 日 检 查 情 况 及 处 理 意 见 复 查 结 果 监理（建设）单位 设计单位 施工单位 本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。 检验批工程质量检验记录 工程名称 施工单位 序 号 1 2 3 4 5 6 分项工程名称 编 号 竖井回填 起点竖井及终点竖井 检验批工程名称 竖井回填 2座 检查结果 应量测 合格 合格率点 数 点数 （%） 合 格 检验依据/允 许 偏 差 (规定值±偏差值) （ mm ） CJJ33-2005 第5.4.10条 Ⅰ区1层≥90% Ⅰ区2层≥90% Ⅰ区3层≥90% Ⅰ区4层≥90% Ⅰ区5层≥90% 检验依据/允 许 偏 差 (规定值±偏差值) （ mm ） GB50268-2008第4.5.2条 CJJ33-2005第2.4.2条 CJJ33-2005第2.5节 GB50268-2008 第4.6.3条 CJJ33-2005第2.6节 200—300mm 200—300mm 200—300mm 200—300mm 200—300mm 261 251 252 251 253 268 258 255 263 257 251 255 258 264 251 252 251 265 263 260 255 263 263 257 256 桩 号 主要工程数量 主控项目 回填前管身防腐检测 回填密实度 回填密实度 回填密实度 回填密实度 回填密实度 1 2 3 4 质 量 检 验 情 况 实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值 5 6 7 8 9 10 11 12 用电火花仪检测, 15 KV无漏点 13 14 15 95.5 97.5 97.0 98.4 98.1 95.5 96.3 96.2 96.6 96.9 95.1 94.3 94.9 95.1 97.9 97.3 97.3 96.2 95.0 97.5 97.9 94.9 97.8 94.0 96.2 98.2 99.1 97.2 97.9 97.2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 100 100 100 100 100 序一般项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 沟基槽清理 回填材料 标志带铺设 外 观 地面标识 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 1 2 3 4 实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值 5 6 7 8 9 10 11 12 沟槽内无砖、石、木块等杂物,槽内无积水 符合设计及规范要求 管顶500mm平行铺设标志带，搭接长度大于200 mm 地表表面平整，达到设计高程 地面标识清晰、齐全，符合规范要求 258 264 261 251 251 13 14 15 应量测 合格 合格率点 数 点数 （%） 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 100 100 100 100 100 交方班组 施工负责人 接方班组 质 检 员 平均合格率 (%) 验收结论 验收日期 100 合格 2011年11月5日 -2011年11月13日 检验批工程质量检验记录 工程名称 施工单位 序 号 1 2 3 4 5 6 分项工程名称 编 号 竖井回填 起点竖井及终点竖井 检验批工程名称 竖井回填 2座 检查结果 应量测 合格 合格率点 数 点数 （%） 合 格 检验依据/允 许 偏 差 (规定值±偏差值) （ mm ） CJJ33-2005 第5.4.10条 Ⅱ区1层≥90% Ⅱ区2层≥90% Ⅱ区3层≥90% Ⅱ区4层≥90% Ⅱ区5层≥90% 检验依据/允 许 偏 差 (规定值±偏差值) （ mm ） GB50268-2008第4.5.2条 CJJ33-2005第2.4.2条 CJJ33-2005第2.5节 GB50268-2008 第4.6.3条 CJJ33-2005第2.6节 200—300mm 200—300mm 200—300mm 200—300mm 200—300mm 268 258 255 263 257 251 255 258 264 251 258 264 261 251 251 265 263 268 258 238 263 257 251 255 265 桩 号 主要工程数量 主控项目 回填前管身防腐检测 回填密实度 回填密实度 回填密实度 回填密实度 回填密实度 1 2 3 4 质 量 检 验 情 况 实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值 5 6 7 8 9 10 11 12 用电火花仪检测, 15 KV无漏点 13 14 15 97.3 98.2 98.4 99.2 98.4 95.5 99.1 94.8 96.2 97.9 97.6 96.4 96.0 95.0 94.3 95.3 96.2 95.0 96.0 95.7 95.0 97.2 96.0 95.2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 100 100 100 100 100 95.0 98.2 97.6 95.9 95.5 96.7 序一般项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 沟基槽清理 回填材料 标志带铺设 外 观 地面标识 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 虚铺厚度 1 2 3 4 实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值 5 6 7 8 9 10 11 12 沟槽内无砖、石、木块等杂物,槽内无积水 符合设计及规范要求 管顶500mm平行铺设标志带，搭接长度大于200 mm 地表表面平整，达到设计高程 地面标识清晰、齐全，符合规范要求 261 251 252 251 253 13 14 15 应量测 合格 合格率点 数 点数 （%） 合 格 合 格 合 格 合 格 合 格 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 100 100 100 100 100 交方班组 施工负责人 接方班组 质 检 员 平均合格率 (%) 验收结论 验收日期 100 合格 2011年11月5日 -2011年11月13日
竖井回填评定及隐检
