2016年世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤新分类 叶向军 介绍
2016年， WHO造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划。已经召开了一些临床咨询会议和专门血液病理学家的会议，以评估一些实体或诊断标准的新提案。大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共识，但有些仍未达成共识。新的WHO提案于2015年3月在波士顿美国和加拿大病理学会（USCAP）提交。在2016年版WHO蓝皮书出版之前可能另有修改。
AML、MDS/MPN和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体，而在AML、MDS、MDS/ MPN、伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和MPN各髓系肿瘤大类中，都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订。此外，许多新的预后指标已经确定，其中大多数是通过分子检查获得。
本文着重介绍AML、MDS、MDS / MPN和MPN的基本诊断策略。目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤的逻辑思路。另外还涉及包含在咨询报告中的信息。
尽管分子遗传学“引入”病理学，但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于CBC数据以及血液和骨髓形态学评估（包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估、原始细胞计数）。 2016年WHO髓系肿瘤
AML： 25个亚型；3个新的遗传学实MDS / 5个亚型；1个新的实体（RARS-体 MPN： T新实体） （众多的预后“类型”） （新的分子遗传学标准） （原始细胞计数的新标准） （新的家族性种类） MDS： 7个亚型 MPN： 8个亚型 （全部新名称；有些整合了分（新的分子遗传学标准） 子） 系统方法：发病时的CBC结果 AML： 造血衰竭（RBC、 中性粒细胞绝对值和血小板计数显着减少） MDS： 血细胞减少是关键 发病时几乎均无白细胞增多 髓系肿瘤常见特征（诊断时） 疾病 血细胞计数 骨髓细胞构成 MDS / 混杂的血象 MPN： 至少一系造血增强和一系低下 MPN： 至少一系增高（细胞增多） 在稳定期无血细胞减少 骨髓原始细胞% 成熟 形态 脾肿大 MPN ↑↑ Nl - ↑↑↑ Nl Present Nl (megas) Dyspl. Yes MDS ↓↓ ↑ (usu) Nl – 19% Present No MDS/ MPN AML ↑, ↓ ↑↑ Nl – 19% Present Dyspl. Yes ↑, ↓ ↓ - ↑↑ (usu) ≥20% Minimal (usu) Dyspl. (usu) No (usu) CBC、原始细胞％和病态造血评估的整合： 。合理预测正确的WHO种类 。可提早确定适当的特殊检查
。可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救（如APL） 原始细胞计数：
一，原始细胞和未成熟髓系细胞 。
原始粒细胞 幼单核细胞 早幼粒细胞* 原红细胞? 原单核细胞 原巨核细胞 II。系统方法：原始细胞鉴定和计数 。识别原始细胞和原始细胞等同细胞 。 幼单核细胞总是包括在原始细胞%中
。早幼粒细胞只在APL中才包括在原始细胞%中
。所有AML亚型原始细胞%基于总的骨髓细胞（修订的红白血病标准）
。原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数（不是流式细胞术结果的百分比） III。原始细胞和其他未成熟细胞（原始细胞等同细胞）的形态学特征 细胞类型 原粒细胞 主要形态特征 ·大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁 ·相对较高的核/质比 ·胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限部分 早幼粒细胞 （APL中的原始细胞等同细胞） ·核染色质稍凝聚；核仁不一定突出；核常偏心且可出现高尔基区可 ·许多胞质颗粒——可分散在整个胞质 ·APL中通常可见强烈的胞质颗粒；核构型多变，但核折叠和分叶为APL微小颗粒变异型的特征 ·核质比中至低，核染色质细致分散伴可变的突出的核仁；核圆至折叠 ·丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡 原单核细胞 幼单核细胞（原始细胞等同细胞） 原红细胞（大多数AML不包括在原始细胞％中） 原巨核细胞 ·核染色质稍凝聚；核仁不一定突出 ·丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡 ·单核样外观伴核不成熟 ·相对高的核/质比 ·核圆形伴稍凝聚的染色质；核仁可变突出 ·中等量的深嗜碱性胞质，可有空泡 ·高度可变的形态学特征 ·不经特殊检测常无法识别 ·可呈淋巴样表现伴高核胞质比 ·核染色质细致到不同程度的凝聚 ·胞质可缺乏到中等；通常无颗粒或很少的颗粒 ·原始细胞可粘附成团 APL =急性早幼粒白血病 各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值，大大增强了AML诊断的准确性。
IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处 细胞化学染色 髓过氧化物酶 (MPO)? 应用/特征 ·为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 ·单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性 ·在一些AML病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏MPO 非特异性酯酶（NSE） (?-naphthyl acetate) 非特异性酯酶(NSE) (?-naphthyl butyrate) 过碘酸 - 希夫（PAS） ·单核细胞（弥散）和原巨核细胞（点状）不同程度的强+；粒细胞弱+ ·单核细胞酯酶受氟化钠抑制 ·单核细胞弥漫性+（弱+到强+） ·粒细胞前体-/弱+ ·白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形PAS阳性（糖原或糖蛋白），而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性 .原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性 .粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性 ?髓过氧化物酶也可用免疫技术评估 V. 未成熟髓系成分免疫表型特征* 细胞类型 原粒 特征性免疫表型 CD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD15，MPO，vCD11c，CD4，wCD45，vCD117 早幼粒细胞 CD13，CD33，CD15，CD11c，MPO，CD45，CD34通常阴性 随着成熟，HLA-DR变阴性而CD15和CD11c强阳性 原单核细胞 幼单核细胞 原红细胞 原巨核细胞? vCD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64 HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64 CD71，血型糖蛋白A，血红蛋白，通常CD45阴性，CD117 HLA-DR，vCD34，CD41，CD13，vCD33，CD61，vCD45，CD31，CD45不定 *原始细胞最佳鉴定方法是弱CD45 /侧向散射分析。 ?血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析CD41假阳性表达。 V =抗原表达不定; W =抗原弱表达 2016年新的急性髓系白血病亚型 AML伴RUNX1突变（临时）
AML伴BCR-ABL 1突变（临时） AML伴CEBPA双等位基因突变 家族性AML / MDS（多种类型）
红系为主的肿瘤的原始细胞％作了新的定义（全部造血细胞的原始细胞％） AML新标准
1）AML伴CEBPA突变必需是CEBPA双等位基因突变 2）修订的AML-MRC标准为仅有多系病态造血存在时。
a. 若鉴定出NPM1突变，诊断为AML伴NPM1突变（不管多系病态造血）
b. 若鉴定出CEBPA等位基因突变，诊断为AML伴CEBPA突变（不管多系病态造血）
c. 若AML-MRC诊断是基于MDS史或MDS相关的细胞遗传学，即使鉴定到NPM1突变，CEBPA双等位基因突变仍保留AML-MDS诊断。
3）原始细胞％基于所有骨髓有核细胞，甚至红系为主的病例。需要注意的是以前符合粒/红系急性白血病标准的病例，现在可能归入MDS。 4）全新的种类 “伴种系突变素质髓系肿瘤” a. 家族性MDS / AML
b. 血小板疾病相关家族性血液肿瘤
c.器官功能障碍（骨髓衰竭症，范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等）相关家族性MDS / AML
AML必需的检查，且为报告中的关键信息： 临床： 形态学： 流式细胞分析：（所有病例） 细胞遗传学：（所有病例） 分子：（有选择的） 化疗史/ MDS 原始细胞％，病态造血％ 确认髓系（CD 33，CD13，MPO） AML定义与其他（许多核型亚型） FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1，其他预后因素，KIT 注：只有FLT3基因突变分析是所有AML都要作的（美国血液病学会/和美国病理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查） 病态造血的评估 细胞系 红系 胞核特征 巨幼（样）变 核出芽/分叶 不平衡双核 多核 核碎裂/固缩 核间桥接 分叶过少（假Pelger-Huet ） 巨大细胞，分叶过多（排除多倍体和巨幼变过程） 分叶过多 凝聚的染色质伴长丝状连接核叶 核叶过少（单核叶） 小巨核细胞 非分叶的分离核 胞质特征 不均性红细胞异形 大红细胞 环形铁粒幼细胞 铁粒幼细胞铁增多 粗点彩（铁粒幼细胞铁） 胞质空泡形成 血红蛋白化不完整 胞质颗粒过少 核质发育不同步 假Chediak-Higashi颗粒 不成熟粒细胞异常定位 Auer小体 胞质空泡形成 大、颗粒过少血小板 巨核细胞胞质颗粒过少 CD34阳性巨核细胞 粒系 巨核系 骨髓增生异常 定义
克隆性造血干细胞肿瘤
1.新发（不是另一髓系肿瘤转化而来）
2. 至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞≥10％，且髓内细胞死亡增加（凋亡）（无效造血）
3.血液和骨髓中原始细胞％不定，但<20％
4.持续的血细胞减少：（血红蛋白<10g/dl，中性粒细胞计数<1.8×109 / L和血小板计数
世界卫生组织WHO髓系肿瘤新分类
