幼儿生活自理情况调查问卷 尊敬的家长:
您好，3 -6 岁是幼儿自理能力形成的关键期，处于这时期的幼儿， 按受能力强，行为可塑性大，依据幼儿心理和生理的发展水平为独立能力的培养和形成一定的技能提供了可能，本次调查悬请家长根据幼儿的实际情况，实事求是， 认真填写。 一、基本信息
您的职业: 您的年龄: 您的角色: 您的文化程度: 二、问卷信息
1. 您的孩子是否能自己穿衣服、穿鞋子。
爸爸口 妈妈口 爷爷口 奶奶口 其他口 高中口 本科口 研究生口 博士口 其他口
A.自己独立完成 B.不会穿衣、鞋子C.有意识，但不会做
2. 您的孩子吃饭的时候是否保持安静、不讲话，知道吃饭不磨蹭，避免饭凉。A.
保持安静，认真吃饭 B.保持安静，但不能细嚼慢咽C.不能保持安静，吃饭也磨蹭3.您的孩子是否独立吃饭。 A.独立吃饭
B.需要在家长陪同下才吃饭C.不能独立吃饭
4. 您的孩子是否懂得些简单的 卫生常识，知道饭前便后自觉洗手。
A.懂得卫生常识 B.懂得常识，但做不好C.不懂得卫生常识
5. 您的孩子是否会保持自身的清洁，知道饭后擦嘴，知道保持个人卫生。
A.知道保持卫生的重要，但不具备能力 B.不懂得卫生常识
6. 您的孩子是否独立入厕，并会提裤子。
A.独立入厕及提裤子
B.有入厕意识，但不能提整齐裤子C.不能独立入厕.
7. 您的孩子是否会在饭后使用杯子漱口，并且不打湿自己的衣服。A
会使用被子漱口，也不打湿自己衣服 B.会使用被子漱口，但会把衣服打湿C.不会使用被子
8. 您的孩子是否养成了便后洗手的习惯。
A.养成良好习惯
B. 没有良好习惯
C. 有习惯，但不能把手清洗干净
9. 您的孩子是否养成良好的睡眠习惯，睡觉时不玩小物品。
A.有良好睡眠习惯
B.有睡眠习惯，但需要有小物品C.没有养成良好睡眠习惯
10. 您的是否会正确使用肥皂，会自己洗手。
A.会正确洗手
B.不会正确洗手的方法 C.有意识，但是洗不干净
11. 您的孩子是否学会收拾整理自己的衣服，安静入睡。
A.会整理自己衣服，安静入睡 B.不会整理自己衣服也不能安静入睡C.会整理自己衣服但不能安静入睡
12. 您的孩子是否能与成人一起安静的看图书，并且不任意损坏图书。
A.不会任意损坏图书
B 安静看书，但会任意损坏图书 C 既不能安静看书，也会任意损坏图书
13. 您的孩子能否在玩完玩具后，将玩具收拾整理，做到物归原位。
A.会将玩具收拾整理，物归原位
B. 会将玩具收拾整理，但不能做到物归原位 C. 既不能将玩具收拾整理，也不能做到物归原位
14. 您的孩子是否知道睡觉的正确姿势，知道盖好被子，不乱蹬被子。
A.知道睡觉正确姿势
B. 知道正确姿势，但会乱蹬被子
C. 既不知道睡觉正确姿势，也会乱蹬被子
15.您的孩子是否挑食。
A. 挑食 B. 不太挑食
C.非常挑食
4-6岁幼儿生活自理情况调查问卷
