作者：尧新华， 曾维安， 刘继云， 肖珍科， 周朴， 王保， 陈陈燕， 卿朝辉， 鲁义
【摘要】 【目的】 比较靶控输注不同剂量舒芬太尼复合异丙酚抑制气管插管应激反应的效果。【方法】 60例择期上腹部手术患者,ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组(n =20)，全麻诱导时，A组、B组、C组分别靶控输注效应室浓度为0.3、0.5、0.7 ng/mL的舒芬太尼2 min后，均输注效应室靶浓度为4 μg/mL的异丙酚，病人意识消失后给予维库溴铵行气管插管。记录全麻诱导前1 min（T1）、气管插管后1 min (T2)、3 min (T3)、 10 min (T4)各时点平均动脉压（MAP）、心率(HR)；并于T1 、T2 、T4时点采集桡动脉血，测定血浆肾上腺素（AD）和去甲肾上腺素（NA）浓度。【结果】 （1）A组T2时点MAP、HR比T1时点明显升高（P < 0.05），C组T2、T3、T4时点MAP明显低于A组（P < 0.05），C组T2 、T3时点HR明显低于A组（P < 0.05），C组T3、T4时点MAP低于B组（P < 0.05）；（2）A组T2时点血浆AD和NA浓度较T1时点明显升高（P < 0.05）、较B组高（P < 0.05）、较C组高（P < 0.05）。【结论】 靶控输注舒芬太尼复合异丙酚可以有效抑制气管插管应激反应，其中舒芬太尼效应室浓度0.5 ng/mL复合异丙酚效应室浓度4 μg/mL靶控输注的效果较好。
【关键词】 靶控输注；舒芬太尼；二异丙酚；插管法，气管内；心血管反应
靶控输注（target controlled infusion , TCI）系统的临床使用日益广泛。选定适宜的靶浓度和恰当的复合用药才可以获得最佳药效和最大程度减少药物的副作用。舒芬太尼与丙泊酚在药效学上有协同作用，TCI舒芬太尼复合丙泊酚麻醉，患者入睡快，围术期血液动力学更加平稳［１］。TCI舒芬太尼复合异丙酚抑制气管插管应激反应的效果，尚需进一步研究。本研究拟探讨不同浓度舒芬太尼复合异丙酚TCI诱导对气管插管应激反应的影响，为其临床应用提供依据。
1 材料与方法 1.1 一般资料
2005年3月至2006年7月，择期上腹部手术病人60例,男35例,女25例,年龄20～55岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组(A组、B组、C组),每组20人,排除近期服用阿片类药物及气管插管困难的病人。 1.2 分组麻醉法
麻醉前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg；入手术室后，用Solar8000M 型(通用电气医疗集团，美国) 多功能心电监护仪常规监测血压（blood pressure, BP）、心率（heart rate, HR）、心电图（electrocardiogram, ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2），并行桡动脉直接测压,上肢静脉输注乳酸钠林格液。全麻诱导时，A组、B组、C组分别TCI效应室浓度为0.3 ng/mL、0.5 ng/mL、0.7 ng/mL的舒芬太尼[2]（批号
030121，Narco-Med Reimersbrucke公司，德国）2 min后，均输注效应室靶浓度为4 μg/mL的异丙酚[3]（批号BF477，AstraZeneca公司,英国），待病人意识消失，脑电双频指数值小于60时给予维库溴铵0.1 mg/kg行气管插管(限时30 ｓ完成)，插管成功后连接麻醉机行机械通气。术中TCI异丙酚(Marsh药代学参数)、舒芬太尼(Gepts线性药代学参数) 及静脉注射维库溴铵维持麻
醉。TCI均使用TCI-I注射泵（北京思路高科技发展有限公司）。 1.3 观察与记录
记录全麻诱导前1 min（T1）、气管插管后1 min (T2)、3 min (T3)、 10 min (T4) 各时点的心率(HR)、平均动脉压（mean arterial
pressure,MAP）；并于T1、T2、T4时点分别采集桡动脉血7 mL，采用高效液相色谱-电化学法(LC-6A型高效液相色谱仪,日本岛津公司)，测定血浆肾上腺素（adrenaline,AD）和去甲肾上腺素（noradrenaline, NA）浓度[4]。 1.4 统计方法
采用SPSS for windows 10.0软件包对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差(ｘ±ｓ)表示，组间和组内比较采用重复测量资料方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 一般情况比较
3组病人一般情况比较差异无统计学意义（P >0.05，表1）。 2.2 血压和心率变化
3组病人不同时间点血压和心率的变化,见表2。A组T2时点的MAP、HR比T1时点明显升高（P < 0.05），C组T2、T3、T4时点的MAP明显低于A组（P < 0.05），C组T2 、T3时点的HR明显低于A组（P < 0.05），C组T3、T4时点的MAP低于B组（P < 0.05）。 2.3 AD及NA的变化
3组病人血浆AD及NA浓度变化, 见表3。A组T2时点的血浆AD和NA浓度较T1时点明显升高（P < 0.05）、较B组高（P < 0.05）、较C组高（P < 0.05）。
3 讨 论
气管插管发生血压升高、心动过速，甚至心律失常，此为插管应激反应;它是由于咽喉和气管内感受器受机械刺激,交感—肾上腺素系统活动亢进所致［5，6］。研究表明芬太尼和舒芬太尼都能有效抑制气管插管所致机体应激反应，但舒芬太尼对心血管影响小，更有利于血流动力学的稳定[7]。因此，研究不同剂量舒芬太尼抑制气管插管应激反应的效果更有必要。
近年来，TCI技术的临床应用逐渐增多，TCI系统可根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。在舒芬太尼药代动力学参数研究中，Gepts线性药代动力学模型得到了较多的认可和应用［8］。我们的研究采用了此模型。
研究表明阿片类药物能缓解伤害性刺激, 较完善地阻断神经冲动的传入及反射性交感神经反应，抑制去甲肾上腺素的增加并降低肾上腺素浓度,从而有效地缓解心血管反应[9,10]。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药,同时也是一种特异性μ-受体激动剂,对μ-受体亲合力比芬太尼强7～10倍，它的突出优势是:起效快、镇痛作用强、维持血液动力学稳定、安全性大[11-13]。舒芬太尼复合镇静催眠药或吸入麻醉药，可较好地抑制气管插管应激反应［14-15］。本研究结果表明，BC两组均能有效抑制气管插管引起的血压升高，心率加快，与上述理论相一致，但B组血流动力学更稳定，提示使用适宜的舒芬太尼靶浓度可以获得较理想的抑制气管插管应激反应的效果。
机体儿茶酚胺（AD和NA）水平的变化是反映应激反应强弱的重要指标之一[4]。本研究结果显示，AB两组病人气管插管后血浆AD和NA浓度升高，且A
组比B组升高明显，C组病人气管插管后血浆AD和NA浓度无升高，说明抑制气管插管应激反应的效果C组比B组好，B组比A组好；但另一方面，C组较多病人出现明显的循环抑制，表现为血压和心率的过度下降；综合说明B组抑制气管插管应激反应的效果较理想。 【参考文献】
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舒芬太尼复合异丙酚抑制气管插管应激反应的效果.
