附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 联系电话 身份证号码 跟师学习时间 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 照 片 跟师学习地点 疾病 (代码) 技术 文化学习 经历
年 月至 年 月 近五年 服务人数 医术专长 - 1 -
跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 - 1 -
姓名 工作单位 职称 指导老师 基本情况 身份证号码 性别 民族 从事中医临 床工作时间 联系电话 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日
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推荐材料一 姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 性别 民族 联系电话 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 推荐医师签字： 年 月 日
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推荐材料二 姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 医师执业证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 推荐医师签字： 年 月 日
性别 民族 联系电话 专业 身份证号码 医师资格证书编码 - 1 -
中医医术确有专长人员(师承学习人员)
