肌肉注射 (IM) 或鼻內注入方式
2009 H1N1流感疫苗接種同意書
第１部分：有關兒童接種疫苗的資訊（請用正楷填寫） 學生的姓名（姓） （名）
（中間名） （中間名） 家長／法定監護人姓名（姓） （名） 地址 學生的出生日期 _________年 _________ 月_________日 學生的年齡 學生的性別 男／女 家長／監護人日間電話號碼： 城市 學校名稱 州 郵遞區號 年級 第2部分：疫苗資格篩檢 如您的孩子已接種2009 H1N1流感疫苗，請告訴我們接種疫苗的劑次和日期。 劑量 1 接種日期：____年____月_______日 接種方式（請圈選）：鼻噴霧型 劑量 2 接種日期：____年____月_______日 接種方式（請圈選）：鼻噴霧型 注射 注射 下述問題將有助我們了解您的孩子是否能夠接種2009 H1N1流感疫苗。請用「是」或「否」回答每一問題。 A. 如您對下述四道問題的回答均為「否」，則表示您的孩子能夠接種流感疫苗。如下述四道問題中有一道或以上問題的答案為「是」，那麼您的孩子或許可以接種2009 H1N1疫苗，但我們將會聯絡您，以討論您的選擇。 是 否 ? ? 1. 您的孩子是否對雞蛋嚴重過敏？ ? ? 2. 您的孩子是否有任何其他嚴重的過敏癥？請列舉： _________________________________________________ ? ? 3. 您的孩子以前是否曾出現對流感疫苗的嚴重反應？ ? ? 4. 您的孩子是否在接種某一流感疫苗之後6週發生Guillain-Barré 癥候群（一種嚴重的臨時性肌肉無力）？ B.現有兩種2009 H1N1流感疫苗。您對下列問題的回答將有助我們了解您的孩子適用哪種疫苗。 1. 您的孩子在過去30天內是否接種過任何疫苗（不單指流感）？ 疫苗：___________________________________ 接種日期：______年_______月___________日 2. 您的孩子是否罹患下述任何一種疾病：哮喘、糖尿病（或其他類型的代謝病），或肺部、心臟、腎、肝臟、神經或血液疾病？ 3. 您的孩子是否長期接受阿斯匹靈或含阿斯匹靈的治療（例如，您的孩子是否每天服用阿斯匹靈）？ 4. 您的孩子是否患免疫系統衰弱（例如因HIV、癌癥或諸如類固醇或其他治療癌癥的治療藥物所致）？ 5. 您的孩子是否懷孕？ 6. 您的孩子是否曾近距離接觸需要隔離護理的人(例如近期曾接受骨髓移植的人)? 是 ? ? ? ? ? ? 否 ? ? ? ? ? ? 第3部分：同意 同意孩子接種疫苗： 本人已閱讀或已向本人說明有關2009 H1N1流感疫苗的2009 年至 2010 年疫苗資訊聲明，並明白其風險及益處。 本人同意州／當地衛生部門及其職員為我的孩子（姓名列於本表頭） 本人不同意州／當地衛生部門及其職員為我的孩子（姓名列於本表頭） 接種此類疫苗。 接種此類疫苗。 （如本同意書未署名、註明日期及交回，則您的孩子將不會在學校 獲接種疫苗） 家長／法定監護人簽署________________________________ 家長／法定監護人簽署________________________________ 日期：______年______月___________日 日期：______年______月___________日 第4部分：同意公開資料 家長同意公開疫苗接種數據簽名處。 僅作管理之用 Vaccine Manufacturer 第5部分：疫苗接種記錄 Vaccine 2009 H1N1 2009 H1N1 Date Dose Administered / / / / Route ? IM ? Intranasal ? IM ? Intranasal Dose Number (1st or 2nd) Lot Number Name and Title of Vaccine Administrator
2009H1N1流感疫苗接种同意书
