第五节急性腰扭伤讲义

急性腰扭伤讲义

急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多系突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。中医古代文献称为瘀血腰痛。损伤可使腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织，受到过度牵拉、扭转、甚至撕裂。 急性腰扭伤是常见病，多发于青壮年和体力劳动者，平素缺少参加体力劳动锻炼的人，偶然参加劳动时，不慎亦易发生损伤。男性较女性为多。急性腰扭伤若因处理不当，或治疗不及时，亦可使症状长期延续，变成慢性。

腰部范围广，包括的关节多，腰部肌肉、筋膜、韧带和关节的急性损伤可单独发生，亦常合并存在，但不同组织的急性损伤其临床表现又不尽完全相同。急性腰扭伤临床常见于急性腰肌筋膜损伤、急性腰部韧带损伤和急性腰椎后关节紊乱等。

【病因和发病机制】

一、 急性腰肌筋膜损伤

多因突然遭受外来间接暴力所致，致伤的原因很多，最常见的损伤原因有以下几种：

(一)猛然搬动过重的物体时，由于搬重物的姿势不正确，所搬物体的重心离躯干中轴线过远，使肌肉负荷太重或收缩不协调等所致。如在弯腰屈髋、伸膝的姿势下提起重物时，骶棘肌力量不足或用力时思想准备不够，肌肉抵抗力过小，常可使腰骶部的肌肉、筋膜受到过度的牵拉或撕裂。

(二)劳动时配合不当，多见于两人搬抬重物时，一人上肩快或下肩早，或放下时动作先后不一致，或一人不慎滑手，则另一人思想无准备，瞬时处于不利的姿势下，致使腰肌无准备勉强力收缩，引起腰肌筋膜扭伤。 (三)在平滑的地面上行走失足滑倒或下楼时不慎跌倒，腰部屈曲，下肢伸展，亦易造成腰骶部肌肉筋膜的损伤。

(四)在日常生活中，如倒洗脸水、弯腰、起立，甚至咳嗽、喷嚏、打哈欠、伸腰等动作，在思想无准备的情况下，会使腰部肌肉骤然收缩而造成腰肌筋膜的扭伤，即人们所俗称的“闪腰”。

本病中医伤科统归于跌扑闪挫所致。损伤时因受力大小不同，组织损伤程度亦不—样。常见者为骶棘肌由骶骨起点部骨膜撕裂，或筋膜等组织附着点撕裂，筋膜损伤，血脉破损，必然会造成腰部瘀血凝滞，则产生瘀血肿胀、疼痛、活动受限等临床表现。 二、急性腰部韧带损伤

(一)弯腰搬取重物 棘上韧带、棘间韧带、黄韧带以及髂腰韧带都有限制脊柱过度前屈的作用。这些韧带在正常的情况下皆能受骶棘肌的保护而免受损伤，但在人体充分弯腰搬移重物时，骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将重物提起，支点常位于腰骶部，此刻韧带无骶棘肌保护，所以人体上半身的重量及重物全落在韧带上，因而在所搬的物体过重，重物距躯干支点过远时，极易造成棘上韧带、棘间韧带的损伤，尤以腰骶部最多见。 (二)滑倒 骨盆与下腰椎之间为固定与活动的交界处。当患者自楼梯上不慎滑下或在平地上滑倒，两腿多伸直，臀部着地，躯干多屈曲。此时由于股后肌紧张，两髂骨及骶骨相对固定，容易在腰骶部发生牵拉性损伤，腰下部棘上、棘间

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韧带可首先部分或全部撕裂，如损伤暴力较大时，在骶骨固定的情况下，髂骨亦可同时向前屈曲或移位，引起骶髂关节韧带撕裂。

(三)直接外力的撞击 直接外力加于背部使腰部前屈，或腰部受外力直接挫伤，均可造成腰部韧带的损伤。此种损伤往往较重，多合并骨折、脱位或神经受伤。

腰部韧带限制椎骨间的过度活动，当韧带处于紧张状态而肌肉收缩力量不足时，韧带则易被外力拉伤，甚至断裂。屈曲外力可造成棘上、棘间韧带损伤，一般以腰骶间棘间韧带损伤为最多，棘上韧带损伤的以胸椎段为多见。旋转外力可造成横突间或髂腰韧带损伤。 三、急性腰椎后关节滑膜嵌顿

腰椎后关节为上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。每个关节突面是互成直角的两个面，一呈冠状位，一呈矢状位，所以侧弯和前后屈伸运动的范围较大。至腰骶关节，则小关节面成为介于冠状和矢状之间的斜位，由直立面渐变为近似水平面，上下关节囊较宽松，可做屈伸和旋转各种运动，其活动范围更为增大。当腰部突然闪扭，或突然无准备的弯腰前屈和旋转，腰椎后关节后缘间隙张开，使关节内产生负压，吸人滑膜。此时，腰脊椎突然后伸时，滑膜就可能来不及退出而被嵌夹在关节面之间，形成腰椎后小关节滑膜嵌顿，或关节突关节面的软骨相互错位，可引起腰部剧烈疼痛。若有先天性腰骶关节突不对称，一侧关节突发生斜向运动，使骨膜更易嵌入，或关节突错位。

滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，对于刺激和炎症反应极为敏感。当滑膜嵌顿后，滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤，必然导致充血和水肿，因而引起剧烈的疼痛和反射性腰肌痉挛。如不及时解脱嵌顿，则会发生关节炎或粘连，形成慢性腰痛。

【临床表现】

一、急性腰肌筋膜损伤：受伤时患者常感到腰部有一响声或有组织“撕裂”感。随即感到腰部一侧或两侧剧烈疼痛，不能伸直，屈伸俯仰、转身起坐则疼痛加剧，整个腰部多不能活动，呈强直状，严重者不能起床，深呼吸、咳嗽、喷嚏时疼痛加剧。轻者伤时疼痛轻微，尚能坚持继续劳动，数小时后或次日症状加重。患者为了减轻腰部疼痛，常用两手扶住并固定腰部。疼痛多位于腰骶部，有时感到一侧或两侧臀部及大腿后部疼痛，部位和性质较模糊，多为反射性疼痛。

压痛点：扭伤早期，绝大多数患者都有明显的局限性的压痛点，多在腰骶关节、第三腰椎横突尖和髂嵴后部。压痛点代表组织受伤处之所在。

肌痉挛：主要发生于骶棘肌和臀大肌，因疼痛刺激所引起，也是对疼痛的一种保护性反应，可为单侧或双侧。这些肌肉的紧张度增加而有压痛，经俯卧一时可以松缓，但用手指压痛时，痉挛又复出现。

脊柱生理性曲线的改变：肌肉、筋膜和韧带的撕裂可引起疼痛，疼痛可引起肌肉的保护性痉挛，不对称的肌痉挛可引起脊柱生理性曲线的改变。曲线的改变，亦是机体为了照顾受伤组织，照顾神经根免受刺激，所发生的一种自动性调节。根据临床所见，约半数以上的急性腰扭伤患者，有不同程度的腰椎曲线改变，有的是前凸减小，有的是向左，右侧弯。至疼痛和痉挛解除后，此种畸形亦自行消失。

直腿抬高试验可引起腰部疼痛，乃因骨盆向后旋转，使腰生理前凸变平，腰部受伤组织受牵拉所致。

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二、急性腰部韧带损伤：棘上、棘间韧带损伤的患者常发生在弯腰工作时，外力突然迫使腰部前屈，或负重时腰肌突然失力。伤时患者自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉。随即局部突然疼痛，常呈现断裂样、针刺样或刀割样疼痛，局部可出现瘀斑肿胀，坐卧困难，伴有下肢反射性疼痛。

腰部肌肉痉挛，活动明显受限，前屈时局部疼痛加重。在棘突和棘突间有明显压痛，仰卧屈髋试验阳性。局部封闭后疼痛可减轻或消失。有棘上、棘间韧带断裂者，则棘突间的距离加宽。如髂腰韧带扭伤，其压痛点在髂嵴后部与第5腰椎间三角区，其压痛深，屈曲旋转脊柱时疼痛加剧。

三、急性腰椎后关节滑膜嵌顿：多有腰部扭伤、闪腰或弯腰后立即直腰的病史。伤后腰部立即发生难以忍受的剧烈疼痛，表情痛苦，不敢活动，特别惧怕他人的任何搬动，甚至轻轻移动下肢或轻整床褥时都可引起无法忍受的疼痛。全部腰肌处于紧张状态和僵硬，腰部的活动功能几乎完全丧失，多采取后突位，站立时髋、膝关节常取半屈位，两手扶膝以支撑。待嵌顿解除后，剧痛亦自行缓解或转为一般扭伤后的腰痛。

检查腰部呈僵直屈曲位，后伸活动明显受限，一般无神经根刺激性体征。触诊无发现患椎棘突偏歪，棘突间隙无变化，多在腰4～5或腰5骶l棘突间和椎旁有明显压痛。

【检 查】

X线检查：对于严重的腰扭伤患者，应拍腰骶部正、侧位X线照片，必要时拍斜位片。一般软组织扭伤，x线片不显示任何病理性腰椎峡部骨折、骨质增生、肿瘤或结核等；一般韧带损伤者，X线照片无异常表现，如有棘上、棘间韧带断裂者，其棘突间距离可增大；急性腰椎后关节滑膜嵌顿有时可显示后关节排列方向不对称，或有腰椎后突和侧弯，椎间隙左右宽窄不等。但主要诊断依据是临床症状和体征。

【治 疗】

一、手法治疗：手法具有行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。急性腰肌筋膜扭伤通过手法可以缓解肌肉、血管痉挛，增进局部血液循环，消除瘀滞，加速瘀血早日吸收，以促进损伤组织的修复之目的。

1．揉按法 患者俯卧治疗床上，肢体放松，术者先用两手大拇指或手掌， 自大杼穴开始由上而下，经下肢环跳、委中、承山、昆仑等穴，施行揉按；次用手掌或大鱼际部揉按脊椎两旁肌肉。

2．推理腰肌 术者立于患者腰部健侧，以双手拇指在压痛点上方自棘突旁把骶棘肌向外下方推开，由上而下，直到髂骨后上棘，如此反复操作3～4次 3．捏拿腰肌 术者用两手拇指和其余四指指腹对合用力，捏拿腰部肌肉，捏拿方向与肌腹垂直，从腰1起至腰骶部臀大肌，由上而下，先轻后重，先患侧后健侧，重点捏拿腰椎棘突两侧骶棘肌和压痛点最明显处，反复捏拿约 2～5分钟。

4．扳腿按腰 术者一手按其腰部，另一手肘关节屈曲，用前臂抱住病员一侧大腿下1／3处，用力将下肢向后上抱起，两手配合，一手向下按压腰骶部，另一手托其大腿向上提拔扳腿，有节奏地使下肢一起一落，随后摇晃拔伸，有时可听到响声，每侧做3～5次。

如属棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者，可用手法理顺复位。患者站立或端

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坐方凳上，术者坐在病人身后，以双手拇指触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，自然嘱患者稍向前弯腰，术者一手拇指按于剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵轴方向由上而下顺滑按压。术后卧硬板床休息。避免腰部旋转活动，暂不作身体屈曲动作。 滑膜嵌顿者临床上除采用一般的行气活血、解痉止痛的腰部按摩手法外，可选用以下手法解除滑膜嵌顿。

1．牵抖法 患者俯卧位，一助手双手拉住患者腋下，术者握患者双踝关节，作对 抗牵引，持续1分钟后，再慢慢松开。如此重复数次然后用力将下肢快速的上下抖动数次，使牵引之力传递至腰部。令患者慢慢起床，一般都可使腰部伸直，必要时第2天可重复牵抖治疗，使腰能全伸。

2．斜扳法 患者侧卧位，患侧在上，髋、膝关节屈曲，健侧髋、膝关节伸直。术者立于背侧，一手推臀，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，令患者腰部放松，活动至最大范围时，用力作一稳定的推扳动作。此时往往可听到清脆的弹响声，疼痛可随之缓解。也可用人背法。

临床选用何种手法进行治疗，主要根据患者病情，采用患者易于接受的体位，以及与其相适应的手法进行治疗，这样可缓解患者的恐惧心理，使腰部的肌肉易于放松，治疗中能得心应手，易于获得成功。

二、固定与休息 对一般急性腰部韧带损伤患者，均需卧硬板床休息，以减轻疼痛，缓解腰肌痉挛，防止继续损伤，一般为 1-3周。如属棘上、棘间韧带断裂者，在施行理筋复位手法后应予以固定，如皮腰围固定、腰柱固定等。

三、练功疗法 急性腰肌筋膜扭伤疼痛缓解后，宜做腰部背伸锻炼，后期宜加强腰部的各种功能锻炼。如属韧带扭伤者，应早期进行腰背肌锻炼，但应防止做过度的前屈活动。如属韧带断裂者，应在韧带愈合后，再行腰背肌锻炼。 四、药物治疗

1．内服药 急性腰扭伤早期以肿胀疼痛并见。气滞血瘀之证，治宜活血化瘀，消肿止痛，方用活血止痛汤、复元活血汤、大成汤；后期肿胀消退，治宜补益肝肾，强壮筋骨为主，可选用补肾活血汤、补肾壮筋汤等。

2．外用药 如局部瘀肿疼痛，可外敷双柏散、祛瘀消肿膏等。如为一般扭伤无瘀肿仅有疼痛者，可外贴跌打膏、狗皮膏等。 五、其他治法

1．针刺疗法：可针刺肾俞、命门、志室、大肠俞、腰阳关、委中、承山、阿是穴、后溪穴、委中穴等，强刺激手法，留针 10分钟。亦可行手针治疗，在手背腕横纹远侧1.5寸，第2伸指肌腱桡侧，第4伸指肌腱尺侧处，用两根长毫针，分别斜刺于伸指腱与掌骨之间，进针5～8分，用捻转、提插、强刺激手法，同时令患者作弯腰活动，腰痛缓解后即拔针。 2．局部封闭：用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松25mg加2％普鲁卡因2ml，作局部痛点封闭，每周1次，一般1～3次即有明显疗效。

3．50％硫酸镁，局部湿热敷，每次10分钟，每日2次，3天为l疗程。 4．急性症状稍缓后，可用理疗、磁疗、中药离子导人等。

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