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STARR手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究
唐山工人医院肛肠科 张学明
河北医科大学第一医院普外科 高英超 王圆圆
[摘要] 目的 探讨STARR手术对治疗出口梗阻型便秘的临床疗效及安全性。方法 对34例出口梗阻型便秘患者经STARR手术治疗前后的临床资料进行分析总结。结果 全部病例排便困难症状明显改善, 仅2例患者术后1个月内出现轻度肛门失禁，1月后自行缓解,无严重并发症。结论 STARR手术治疗出口梗阻型便秘安全有效。 [关键词] STARR手术;出口梗阻型便秘;直肠前突
STARR(Stapled Transanal Rectal Resection)手术[1]是近年来意大利学者Longo A提出的用于治疗出口梗阻型便秘的新术式，此术式提出后在欧洲国家得到公认，我科自2005年9月至2009年9月以来共行STARR手术34例，报告如下。 1 资料与方法
1．1 一般资料 本组34例病人均为女性。年龄33～73岁，年龄中位数为55岁，病程4～20年，病程中位数为10.5年。所有患者临床表现均为排便困难，伴肛门堵塞感、排便不尽感或肛门下坠感，18例患者有手助排便史。肛门指诊:直肠前壁凹陷感明显，用力做排便动作时加重呈囊袋状，常合并直肠粘膜松弛感或壅塞感。术前均经结肠镜检查、结肠传输试验、排粪造影检查、便秘评分[2]。排粪造影示直肠前突2.0～3.0 cm 14例，前突3.0cm以上10例，合并直肠粘膜内套叠或直肠粘膜脱垂16例， 合并会阴下降15例，合并Ⅱ～Ⅲ期内痔或混合
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痔16例， 直肠粘膜内套叠或直肠粘膜脱垂10例。
1．2 STARR手术方法 术前一天下午口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，数日晨行清洁灌肠，应用腰麻或硬膜外麻醉，截石位，扩肛，置入肛管扩张器，缝扎固定于肛周皮肤，于直肠前壁直肠前突或脱垂粘膜顶端(齿线上约4-6cm处)，自3点到9点在粘膜下层作半荷包缝合，同法依次在该平面下2 cm处分别作半荷包缝合(2-3个);用挡板紧贴直肠后壁插入直肠保护直肠后壁，置入33mmPPH吻合器(常州新能源公司生产)，将荷包线绕吻合器连杆收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，左手食指插入阴道探查阴道后壁，以免损伤，击发吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予缝扎止血;同法应用吻合器切断缝合直肠后壁粘膜， 剪断两个吻合口连接处， 检查无出血后，置入油纱填塞，检查切除标本，前壁平均宽度4.2±0.6cm，后壁平均宽度4.5±0.5cm，包含粘膜、粘膜下层及少量肌层，切除标本送病理检查。
术后常规应用抗生素，6 h后进流食，复方角菜酸酯栓纳肛1/日，术后3天患者排便，无便血及其他不适后出院。术后1周、2周、1月、6月、12月随访，以后每年随访一次，最长4年。术后6月行排粪造影检查。
1．3 观察指标和疗效评估标准：(1)手术相关指标：包括手术时间、术后标本组织学检查、手术并发症；(2)手术前后排便困难改善情况比较：便秘评分下降不足7 分为无明显改善; 下降7～14 分为明显改善; 下降14 分以上为显著改善。
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1．4 统计学方法：采用SPSSl0．0软件。各症状手术前后的比较，采用配对t检验， P<0．05为差异有统计学意义。
2 结 果 平均手术时间为35.2±7.6 min，平均住院时间5±2d，术后尿潴留6例（17.6%），术后72h患者有不同程度的肛门下坠感及憋胀感，有3例病人术后48h内需用止痛药物缓解，无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄，无肠瘘;肛缘外观平整，无肛缘水肿。术后1个月，所有病例排便困难症状缓解，排便较术前畅通，肛门堵塞感消失，便秘评分情况比较见表1。2例患者术后1个月内出现轻度肛门失禁，表现为内衣污粪，1月后好转。术后6个月复查直肠指诊示直肠袋状凹陷消失。排粪造影证实直肠前突消失或深度变浅，直肠粘膜脱垂或内套叠消失。 表1. 各症状手术前后的比较
每次排便
时 间 2.71±
术 前
0.63
术后1个0.97±月 0.39
P
< 0.05
每天尝试排排便不尽
手助排便
便 次 数 感
2.0±3.41±
1.44±0.56
1.74 0.66
0.74±
0.91±0.29 0
0.67 < 0.05
< 0.05
< 0.05
排便费力
总评分
感
3.56±17.35±0.56 2.67 0.74±4.03±0.67 1.19 < 0.05
< 0.05
3 讨 论
直肠前突、直肠粘膜脱垂和内套叠是造成出口梗阻型便秘的常见原因[2]。中重度直肠前突常伴有直肠粘膜脱垂和内套叠，保守治疗疗效多不理想，往往需要手术治疗。STARR手术是意大利学者Longo继PPH术后提出的用于治疗出口梗阻型便秘的新术式，该术式切除了直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的粘膜及粘膜下层，缩小了直肠前突
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的宽度与深度，吻合口使粘膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，重构直肠中下端的直肠内解剖结构，达到恢复正常解剖结构的动态功能，使直肠的顺应性较术前降低，故可改善各种症状。该术式可同时解决直肠前突、直肠粘膜脱垂及内套叠、内痔及混合痔，从而消除上述疾病引发的临床症状，辅助提高疗效。STARR手术一经提出，即引起业界强烈兴趣和广泛争议。早期的反对者认为STARR手术的并发症严重，甚至是致命的，包括大出血、肛门失禁、疼痛、直肠阴道瘘等[3-5]，随着适应症的严格掌握以及该技术的不断培训及经验积累，STARR手术目前被公认是治疗直肠前突和内套叠所致的出口梗阻型便秘的有效方法[6]。STARR手术具有操作简便，手术时间短，恢复快，住院时间短，并发症少等优点[7], 近期及远期疗效均满意[8]。我们认为术中操作要点是切除粘膜的宽度尽量宽，切除的深度达粘膜下层或少许肌层，吻合口在前突或脱垂粘膜的上缘，为达此目的，荷包的缝合要距齿线足够远，，荷包缝线逢于粘膜下层，不宜达肌层，否则不易将粘膜完全拉入吻合器套管内。击发前指查阴道后壁，防止阴道粘膜被夹入吻合器，损伤阴道导致直肠阴道瘘。长期随访（最长4年）结果显示，术后患者可维持长期症状改善，疗效确切，但同时我们也发现有两例患者3年后出现便秘评分较术后早期增高现象，但目前尚缺乏大宗、长期的病例研究。我们认为STARR手术是治疗直肠前突、直肠粘膜脱垂和内套叠所致的出口梗阻型便秘的安全、有效的方法。
参考文献
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1. Longo A (2003) Obstructed defecation because of rectal pathologies. Novel surgical treatment: stapled transanal rectal resection (STARR). In: Acts of 14th international colorectal disease symposium.Fort Lauderdale, FL.
2. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M , et al . Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome [J] . Colorectal Dis , 2008 ; 10(1) : 84-88. 3. Binda GA, Pescatori M, Romano G.The dark side of double-stapled transanal rectal resection [J]. Dis Colon Rectum. 2005; 47:1285-1296.
4. Dodi G, Pietroletti R, Milito G et al.Bleeding, incontinence, pain and constipation after STARR transanal double stapling rectotomy for obstructed defecation [J ] . Tech Coloproctol. 2003; 7:148–153.
5. Pescatori M, Dodi G, Salafia C et al.Recto-vaginal fistulae after STARR procedure [J]. Int J Colorectal Dis. 2005; 20:83–85. 6. Ommer A, Albrecht K, Wenger F et al .Stapled transanal rectal resection (STARR): a new option in the treatment of obstructive defecation syndrome[J]. Langenbecks Arch Surg, 2006; 391:32–37.
7. Frascio M, Stabilini C , Ricci B , et al . Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction Syndrome:
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STARR手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究(修改稿)
