麻醉科考核评价标准
评价指标 一 ?科室管理 1?依法执业 1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。 无审核签名扣0.1分，代签名扣1分 1 评价要点 评价方法 分 值 2、建立健全各项规 章科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌 握 制度 1、 有科室质控方案，组织健全。 3、科室质控小组健 全，2、 有质控记录，每周1次，内容详实有分析有整改，有 季并落实质控制度 度分析，有持续改进方案。3、质控专业组及院长大 查房下发整改通知书，有跟踪、有整改。 4、业务学习 5、会议贯彻落实 1、每月2次，有签名，有记录 1、有会议传达记录，有时间有签名 无规早制度及冈位职责扣分，随机抽查1-2名医护人 员1 不能熟练掌握扣分，不知道扣 0.5分 无质控方案及组织建设扣0.2分，无质控记录扣0.5 分，4 少一次扣0.5分，无分析扣0.2分，弄虚作假扣 0.2分，无整改扣0.2分，无季度分析扣0.2分，无 持续改进方案扣0.2分，质控专业组及院长大查房通 知书无跟踪，无整改扣0.2分。 少一次扣0.2分，无签名扣0.1分，无记录扣0.2分， 代1 签名1人扣0.1分。 无不得分，少一项扣0.2分。 1 1 6制定科室5年规 划 主要项目：1、人员培训计划。2、专业技术人员梯队 建设无不得分，少一项扣0.1分。 目标。3、新技术新项目的开展 7、制定本科室突发 事基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预 案。3、无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不 熟1 件应急预案、医护 人非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。 悉1人扣0.1分。 员熟练掌握 一、患者安全目标 与持续改进
1、 在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使 用现场查看未执行不得分，不足 3种扣0.5分。 无腕带识4 1、严格执行查对制 度，别标示不得分。 准确识别患者的 身份 姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 2、 建立使用腕带作为识别标示的制度，作为实行 操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的有效手段。 1、 择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉 准2、严格防止手术患 者、麻醉部位及麻醉 方式备工作全部完成。 2、 建立麻醉部位识别标志制度。 发生错误 3、 麻醉前再次对手术患者进行风险评估与安全核查， 完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉 相关部分内容。 3、特殊情况下医务 人1、 有开具医嘱相关制度与规范 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清 方可员之间有效沟通 的程2、 序、步骤 执行 1、 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关 规定与流程。 2、 下达口头医嘱应及时补记。 术前准备不充分缺一项扣 0.2分。 无相关手术安全核查及手术风险评估制度与流程不 得分，未落实不得分。落实不到位缺一项扣 0.2分 4 提冋，不熟悉扣0.2分 4 提冋，不熟悉扣0.1分 4 4、危急值报告制度 与1、 有临床危机值报告制度及流程， 无登记记录或信息不完善扣0.2分查病历无处理记 录及处置流程 2、 包括重要的检查结果等报告。 跟踪扣0.5分。对制度与流程不熟悉扣0.5分 3、 接获非书面危机值应规范、完整、准确地记录患者 识别信息，检查结果和报告者信息。 4、 医生接获临床危机值后应及时追踪与处理。 5、 相关人员知晓上述制度与流程 6、 有危机值项目表。 5、妥善处理医疗安 全1、有不良事件报告制度及流程。 查看科室不良事件报告表。查看处理记录，现场查 看，4 不良事件及时报告。 （不良）事件。鼓 励2、 查阅病历记录，无相关记录扣0.2分录，处理不 及时扣3、 发生医疗安全（不良）事件处理及时。 患者参与医疗安 0.5分查看有关告知书无不得分。
全活动。 4、 医疗安全（不良）事件年报告 10%【床位比】 5、 有患者参与医疗安全活动责任和义务的规疋 6、 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是特殊检查， 特殊治疗，手术等有创操作。 7、 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是接受手术 使用药物治疗前，输液输血前有具体措施及流程 二、麻醉质量管理与 持续改进 1、实行麻醉医师资 格1、 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 无不得分。提问不熟悉扣0.2分。 越权发现1例麻醉扣3 分级授权管理，并 有2、 麻醉医师分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权 限设1分。 明确的制度 置与资格、能力相符合。 2、麻醉医师有定期 执1、 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工 作制业能力评价和再 授权度与流程。 2、 公开麻醉医师权限。 制度 有麻醉前病情评估制度、内容包括：（1、明确患者 麻3、有患者麻醉前病 情1、 评估和麻醉前讨 论制醉前病情评估的重点范围。2、手术风险评估。3、 术前麻醉准备。4、对临床诊断，拟施行的手术、麻醉 方式与麻醉度 的风险利弊进行综合评估。） 2、 有术前讨论制度，对高风险择期手术，并与开展手 术或麻醉方式，进行麻醉前讨论。 3、 评估与讨论在病历中记录。 无制度不得分，提冋不熟悉扣0.2分、制度落实不到 位5 缺一项扣0.2分。 4、具有资质和授权 的1、 麻醉医师为每一位患者制定麻醉计划。 麻醉医师进行麻 醉风2、 与麻醉相关的辅助检查结果，拟行麻醉方式，麻醉 适应险评估，制定麻 症及麻醉中需注意的冋题应记录在“麻醉术前访 查病历及麻醉术前讨论记录本，无落实术前讨论制 度不得分。每月2次、缺一次扣0.5分，内容不完整 缺一项扣0.1分。 病历无记录不得分，内容不完整扣 0.1分。 查看病历麻醉术前访视记录，缺一项扣 0.2分。 3
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