失业人员申请表
填报单位（章）： 时间： 年 月 日 参保 单位 情况 单位性质 参保人数 姓名 参加工作时间 性别 单位缴费情况 出生年月 联系人 参保代码 联系电话 身份证号码 参加失业保险时间 终止（解除）劳动合同时间 参保缴费年限 年 月 日 视同缴费时间 实际缴费时间 累计缴费时间 基金监督部复核意见 市失业保险所意见 备注 终止（解 除）劳动合同原因 是否属农民合同工 农民合同制工人本人是否缴费 是口 否口 是口 否口 以上内容由申报单位填写 经办人（章）： 年 月 日 审核部经办人（章）： 征缴部经办人（章）： 年 月 日 年 月 日 经办人（章）： 年 月 日 经办人（章）： 年 月 日 本表格一式二份
附件4 失业保险金申领表(示范文本）
失业证编号：071200 姓 名 是 否 党 团 员 工 作 单 位 身份证号码 家 庭 住 址 李四 否 性 别 工 龄 男 5 出生年月 原 工 种
1983.7 民 族 焊工 单位性质 汉 企业 登记时间： 2007年 5 月 8 日 文化程度 高中 是 否 有求职要求 √□是 □否 区一建 **************** 是否领取过失业保险□是 √□否 金 失业原因 □终止合同√□解除合同 □开除 、辞退 □其它 失业时间 2007.5 一寸相片 钦州 市（县） 中山 路（街） 10 号 栋 号房 联系电话 ******** 1999 年 9月至 2002 年 6 月在 XXX学校 读书（最高本栏内容由失业保险经办机构填写 学历） （服兵役等） 已办理保留 月 个 年 月至 年 月在 插队人 2002 年 6 月至 2007 年 5 月在 XXX 工作（首次参加） 简 年 月至 年 月在 工作 历 年 月至 年 月在 工作 年 月至 年 月在 工作（失业前） 家 庭 主 要 成 员 缴费年限： 5年 其中： 视同缴费年限：0年0月 实际缴费年限：5年8月 本次剩余缴费年限：8月 享受待遇年限14月 开始享受保险备用照片 金时间 （只贴顶部） 经办人 复核人 月领额350元 2007年 6月 XXX XXX 与本人关系 配偶 子女 父母 姓 名 无 无 李XX 工作单位 无 附件5 失业人员死亡丧葬补助、一次性抚恤金申领表(示范文本)
姓名 性别 女 婚否 否 年龄 36 死亡时间 2009．4．21 死亡原因 病故 身份证号 ×××××××××× 24 失业金 月领额 家庭住址 钦州市XX路×号 476 联系 电话 生活来源 无 失业金 应领总额 11040 基本情况张三 失业证号 申领人 签字 姓名 ×××× 办证时间 2008．2．19 享受失业保险金月数 姐妹 年龄 62岁 一次抚恤金 申领人身份证号 供养直系亲属核发待遇 张四 申领人与本人关系 与本人关系 母女 ×××××××××× ××××××× 工作单位 无 张五 丧葬补助金 供养人数 1824．8×4=7299.2 1 抚恤金标准 应领取失业金数额 金额 4416元 合计（小写） 合计（大写） 11715元 壹万壹仟佰壹拾伍元整 审批意见 经办人审 核 意 见 签名： 年 月 日 意 见 复核人审核 失业保险部领导 审 批 意见 签名： 年 月 日 填报日期：
注：1.丧葬补助金参照我区在职职工有关规定一次性发给。计算办法；全区上年度月平均工资×4个月。
2.抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40%；供养2人的给付应领取失业保险金数额的50%；供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元的，按供养每1人400元的标准发给。
失业人员申请表【模板】
