化学学院2016年全国优秀大学生暑期夏令营
申 请 表
请将此表（请用A4纸复印）及其它申请材料于6月5日之前寄（或送） 达我院。
基本信息
姓名： 性别：
学校： 专业：
电子信箱：
移动电话： 家长姓名及紧急联系电话:
您最感兴趣的二个研究方向（无机化学、分析化学、有机化学、物理化学、高分子化学与物理、化学生物学、精细化学品化学、农药学、植物病理学、农业昆虫与害虫防治、化学工程）：
1、 2、
何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）：
何时参加过哪些科研工作，有何学术成果：
发表的论文、出版物或原创性工作：
你认为有参考价值的其他内容：
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你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）： 课程名称 成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材 普通化学 普通化学实验 分析化学 分析化学实验 仪器分析 仪器分析实验 有机化学 有机化学实验 无机化学 无机化学实验 物理化学 物理化学实验 结构化学 高分子实验 生物化学 高分子化学 应用化学 （可以添加相关课程，但不可以删除所列课程）
请列出你的2位推荐人的相关信息： 姓 名 职称或职务 所 在 单 位 联系电话 电子邮件
“我保证提交的全部申请材料的真实性和准确性。如果所提交信息不真实或不准确，同意南开大学拒绝我的夏令营申请或取消我的优秀营员资格。”
如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：
申请人签名： 日期： 年 月 日
申请人 所在（院系、专业）的同年级人数为 人。该生前三年学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。
院系教务部门负责人签字： 院系教务部门公章：
年 月 日
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化学学院2016年全国优秀大学生暑期夏令营
