龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
基本医疗保险与商业保险融合发展
作者：孙学锋
来源：《企业文化》2024年第15期
摘要：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了建立和完善一个可以覆盖全部城乡居民的多层次医疗保障体系，建立以基本医疗保障为主体，并且通过医疗保险和商业健康保险等其他多种形式作为补充，同时明确了商业医疗保险在医疗保障体系中的重要作用，因此，如何确保基本医疗保险与商业保险融合发展就显得极为重要，本文就基本医疗保险与商业保险的比较以及融合发展的可行性、建议展开了分析，希望可以为基本医疗保险与商业保险的融合发展起到一些作用。
关键词：基本医疗保险；商业保险；融合发展 一、基本医疗保险与商业医疗保险的比较
基本医疗保险是基本医疗保险制度的一种，主要是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的。基本医疗保险通过用人单位以及个人的缴费，来成立医疗保险基金，以确保参保人员在生病就诊时，通过医疗保险经办机构提供一定的经济补偿，防止劳动者因患病、治疗等而造带来的经济费用所带来的经济风险。
商业医疗保险是医疗保险的一种形式，是由专门的保险企业经营，按商业原则经营，以盈利为目的的一种保险。这些保险公司的经济补偿通常取决于投保人交付保险费的多少，确保被保险人能够享受最大程度的经济保障，这种方式拥有有偿性、公开性和自愿性。 二、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的可行性分析 （一）基本医疗保险与商业医疗保险具有互补与融合的空间
根据上面对基本医疗保险和商业保险的介绍可以看出，“基本医疗保险作为依法建立的一种基本医疗保险制度，是拥有强制性的；而商业医疗保险则是保险公司的模式自行决定的，具有自愿性，而且由于保险公司专业化管理能力较强，可以通过成本—效益分析来进行精算管理，以合同形式建立法律关系，灵活性更强\。两者一个强制一个灵活，使不同人群拥有了更多的选择余地，可以根据需要自行投保，还切实保障了人们的基本权益，能够最大化的实现社会效益。因此如果基本医疗保险与商业医疗保险能有机结合，那么通过两者之间的良性互动，基本医疗保险可以通过商业保险公司的精算管理手段和拆分风险的商业化管理方式，就可以更好的促进基本医疗保险事业的发展。 （二）两者可扬长避短、功能互补
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
基本医疗保险可以吸收和借鉴商业医疗保险的费用控制机制、费率制订的测算精细科学化以及保单设计和理赔环节的人性化处理，将商业保险引入医保体系建设中，可以有效提高政府的管理效率和职能的转变，同时完善监督机制。而对于商业保险公司来说，可以在参与管理基本医疗保险过程中完成自身统计数据和经验数据的积累，大大弥补了保险公司在经验方面的不足，同时保险公司通过开办一些偏重社会需要、非盈利的保险项目树立其良好形象、提高自己的知名度。
三、基础医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
总的来说，基础医疗保险与商业医疗保险各有各的特点，两者目的不同、各有区别，但实际上世界各国大多会将两者结合，主要有以下三种不同的混合模式： （一）以基本医疗保险为主、商业医疗保险为辅
以基本医疗保险为主、商业医疗保险为辅是大多数国家的通用做法，将商业医疗保险作为基本医疗保险的补充及附加形式。基本医疗保险制度通常可以覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险则是主要覆盖了未加入基本医疗保险的居民，同时商业医疗保险还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担。 （二）商业医疗保险为主、基础医疗保险为辅
这种情况下，商业医疗保险处于主导的地位，而且商业医疗保险可以占据整个医疗保险市场。而其他医疗保险只能作为为不愿或无力保障的人群所建立一种补充，如低收入者和老年人等。而这种情况下存在一些无法参加医疗保险的人，这是这种模式的主要不足之处。 （三）基本医疗保险与商业医疗保险并存
商业医疗保险主要是用来替代公共医疗保险的。居民可以自主选择参加那种保险，因而形成的模式是基本医疗保险和商业医疗保险两种制度各自独立运行。这种模式下商业保险提供的保险服务取决于人们的付费能力，付出的代价与得到的服务是对应的。基础医疗保险的覆盖对象主要是参加商业保险之外的人群，公共卫生资源的水平决定了其提供的医疗服务待遇。 四、基本医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
保障体系中的基础保障作用的充分发挥是基本医疗保险与商业保险两者相互融合的实质，而且两种保险融合有利于商业保险对于社会保障体系补充作用的大力发展。因此要采取如下一些对策，以确保二者平衡发展：
（一）要求政府明确国家社会保障政策
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
商业医疗保险的明确可以在加大与商业保险公司的合作的同时，让商业医疗保险获得充分的发展空间，帮助商业医疗保险事业的发展。
（二）整体把握基本医疗保险与商业保险的发展策略
应当根据不同时段制定不同目标，通俗来说就是针对当前社保體系制定短期、中期以及长期等不同的规划和目标，然后根据所制定的发展规划，全面调整、优化社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等多方面内容。 （三）明确商业医疗保险的发展空间
从实际国情出发，通过对政府与市场作用的合理划分，确保基本医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，明确商业医疗保险的发展空间，并对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而对于那些属于市场范畴但在基本医疗以外的医疗保障需求，要市场机制作用的充分发挥，由商业医疗保险自行解决。 （四）优化基本医疗保险和商业保险的监管机制
目前来看，我国已经出台了企业补充医疗保险税前列支的政策，所以就要在对医疗保险的商业化经营进行明确补充，大力推进此项措施的落实和完善，不断完善配套措施，优化基本医疗保险和商业保险的监管机制。同时，根据商业保险与基本医疗保险各自的不同，要充分发挥他们的优势，然后相互借鉴、促进，与此同时，适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。 五、结语
近几年来，社会经济以及社会制度都在不断的发展、完善，人们对于医疗服务及保障制度越来越重视，提出的要求也日益增加，所以怎么解决居民医疗保障问题就成为了亟待解决的问题。因此，在现行的保障制度之下，基本医疗保险与商业医疗保险衔接与融合的逐步完成，成为了未来我国医疗保障制度探索的主要方向。 参考文献：
[1]赵昕，宋佳.商业保险与基本医疗保险的融合发展——湛江模式相关问题思考[J].消费导刊，2016（10）.
[2]宋大平，赵东辉，汪早立.关于商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的思考[J].中国卫生经济，2017（6）.
（作者单位：邹平县人力资源和社会保障局）
基本医疗保险与商业保险融合发展
