监督注册号：
合肥市市政工程安全文明标准化示范工地
申 报 表
工程名称：
工程地点： 区 路
合肥市市政工程协会制
工 程 概 况 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 专职安全员 工程类别 造价（万元） 形象进度 安全生产考核证号 联系电话 业主代表 总监理工程师 安全生产许可证号 安全生产考核证号
自 评 得 分 汇 总 表
项目名称及分值 总计得分 （满分 100分） 安全管理文明施工（满分 10分） （满分 10分） 桥梁 工程 （满分10分） 道路 工程 （满分10分） 给排水（管道、高处作构筑物）工程业（满分（满分10分） 10分） 施工用汽车吊、地下暗挖塔式起重施工机具（满分 10分） 电（满分工程（满机与起重10分） 分10分） 吊装（满分10分） 施工单位 申 报 意 见 主要负责人签字： 监理单位 总监理工程师签字： 建设单位 监督机构意见 业主代表签字： 签字：
验评得分汇总表 项目名称及分值 总计得分 （满分 100分）施工用电（满汽车吊、地下暗挖塔式起重施工机具（满工程（满机与起重分 10分） 安全管理文明施工（满分 10分） （满分 10分） 桥梁 工程 （满分10分） 道路 工程 （满分10分） 给排水（管道、构筑物）工程（满分10分） 高处作业（满分10分） 分10分10分） 吊装（满分） 分10分） 存在主要问题： 专家意见 验评 监督 意见 协会意见 年 月 日 年 月 日 注：1、在申报意见栏施工、监理、建设单位，分站、县、区站签署意见后应加盖单位公章； 2、本表一式贰份。
市政工程安全检查评分汇总表
企业名称：（公章） 年 月 日
项 目 名 称 及 分 值单位工程 工程 结构 类型 总计得分 （满分100分） 安全管理 文明施工 （满分10分） （满分10分） 给排水（管道、桥梁工程 道路工程 构筑物）（满分10（满分10工程 分） 分） （满分10分） 造价 （施工现场） 名 称（万元） 高处作业 （满分10分） 汽车吊、塔式施工机具 施工用电 地下暗挖工（满分10起重机与起分）（满分10程（满分10重吊装（满分分） 分） 10分） 评语： 检查单位 负责人 受检项目 项目经理 表1 安全管理检查评分表
序号 检查项目 扣分标准 应得 扣减 分数 分数 实得 分数 1 未建立安全责任制，扣10分 各级各部门未执行责任制，4～6分 未制定施工机具进场验收制度及进行现场验收，扣2-10分 安全生产未制定各工种安全技术操作规程扣2-10分 责任制 工程项目部承包合同中未明确安全生产考核指标,扣5分 未制定安全资金使用计划或未按计划实施，，扣2-5分 未按规定配备专（兼）职安全员，扣10分 管理人员责任制考核不合格，扣2-5分 10 2 未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标），扣2-10分 未进行危险源识别、评价，未对重大危险源进行策划、控制、建档，扣2-10分 对重大危险源未制定有针对性的应急预案，扣2-10分 未进行安全责任目标分解，扣2-10分 目标管理 10 无责任目标考核规定，扣2-8分 考核办法未落实或落实不到位，扣2-5分 现场建立的安全生产管理台账不全或内容不健全扣2-5分 现场建立的安全生产工作记录不全或内容不健全扣-5分 施工组织设计中无安全技术措施，扣10分 施工组织设计未经审批，扣10分 施工组织 专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，扣8分 设计 安全技术措施不全面，安全技术措施无针对性，扣2～8分 保 安全技术措施未落实，扣8分 证 项 目 无书面安全技术交底，扣10分 安全技术交底针对性不强，交底不全面，扣5分 交底 交底未履行签字手续，扣2～5分 无定期安全检查制度，扣5分 安全检查无记录，扣5分 安全检查 检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2～6分 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣5-10分 无安全教育制度，扣10分 新入工地工人未进行三级安全教育，扣10分 安全教育 无具体安全教育内容，扣6～8分 变换工种时未进行安全教育，扣10分 施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度培训考核，每人扣2分 未制定安全生产应急预案扣5分 未建立应急救援组织、配备救援人员扣3～5分 应急预案 未配置应急救援物资和设备扣5分 未定期进行应急救援演练扣5分 小计 3 10 4 5 5 10 6 10 7 5 60
市政工程安全文明标准化示范工地申报表
