扬州市基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申请表.doc

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扬州市直职工医保参保人员江苏省内异地就医联网结算申请表 参保人姓名 性别 人员性质（勾选） 在职□ 退休□ 社会保险号 公民身份证号 驻外详细地址 邮政 编码 联系电话 医院名称 （1） 异地就医联网结算指定医院 （2） （3） 驻外 原因 参保人员签名： 年 月 日 居住地 医疗保 险经办 机构意 见（章） 经核准，以上______________医院为异地就医联网结算定点医院，______________医院为医保定点非联网结算医院。 年 月 日 用人单位 或社区 意见 （章） 年 月 日 社保中心 审批意见 （章） 年 月 日 注：1.此表一式三份由参保人员填写，申请人、参保地医保经办机构和就医地医保经办机构各一份。

2.驻外指定医院分为为异地就医联网结算指定医院和医保定点非联网结算医院。

3.在异地就医联网结算定点医院治疗，参保人员需办理相关手续，到当地医保经办机构办理社会保障卡，在当地异地就医联网结算指定医疗机构直接进行普通门诊或住院刷卡结算。

4.在医保定点非联网结算医院发生费用凭此表及“指定医院”的病历、住院结算清单、出院记录（小结）、有效票据和医疗保险病历、社会保障卡，于每月1-10号到社保中心相关科室报销医疗费用。 5. 其他相关事项参见《扬州市区城镇职工基本医疗保险江苏省内异地就医联网结算指南》

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